公立医院信息系统中医疗收入管理需求

王秀芬，焦 杨

(首都医科大学附属北京康复医院住院收费处，北京 100144)

2019年1月1日起，新的政府会计制度在公立医院正式实施，新旧制度的转换和落实对公立医院财务核算提出新的要求。新制度下，医院会计不能仅局限于日常的简单核算，业务背后的管理流程和制度更新成为首要任务。财务部门不仅需要根据自身业务特点、制度规定和管理要求，设计医院核算系统的架构，提出合理科学的财务系统升级方案，还要主导对全院其他业务流程进行再造，并对相关业务系统进行改造升级。通过搭建全院共享的统一信息化平台，达到业财一体化，才能提高财务核算效率和质量[1]。医疗收入是医院开展医疗服务活动取得的收入，是医院主要的资金来源。通过HIS对医疗业务收入进行高效准确的归集统计管理，是业财融合的必然要求。

1 公立医院HIS医疗收入数据管理需求

医疗收入数据是医院经营决策、各种考核评价的重要基础支撑。面向业财融合的公立医院HIS，必须在医疗收入数据管理上满足以下三点基本需求。

1.1 统计口径一致 医疗业务解读全面公立医院具有业务流程复杂、核算与管理维度多的特点，为了满足政府会计制度和医院自身管理的需求，必须构建多级次的明细科目体系。以笔者所在医院为例，末级明细科目就近1 000个。如果财务信息需求与业务信息需求建立链接后，在数据源头上不能进行全面筹划，未统一业务数据和财务数据的口径，不能增加数据自身的标签，不能从不同维度来解读数据，比如增加项目维度、科室维度、区域维度、病种维度等[2]，财务核算就仍会陷于繁重的数据分解、归集等传统的低效率会计记账模式，则实现“智慧财务”“精细化财务管理”就成为一句空话，以及即将全面推行的DRGs(Diagnosis Related Groups 疾病诊断相关分类)医保付费管理也缺乏数据支撑。

1.2 分层次验证 计收结果准确可靠HIS运行是一个动态的过程，每一时点多个环节都在运行数据，这一特性造成数据采集容易产生误差，系统必须要有严格的对账程序进行数据验证，以确保计收及统计结果的准确可靠。

1.3 时点定位清晰 满足报表需求医疗业务在HIS数据生成过程中会产生多个时点。例如，开医嘱时间、医嘱执行时间、医师出院医嘱时间、护士出院时间、财务结算时间、报表数据提取时间等。财务核算的需求不同，对数据的统计时点要求也不同，因此HIS的时点定位必须准确明晰，才能满足报表需求。

2 公立医院HIS医疗收入管理设计

HIS医疗收入数据满足上述三点基本需求，就可以从经营管理、会计核算、各种考核评价出发，对“医嘱项目与收费项目对照表”，以及逐项收入数据流向和计收管理、定时点报表生成进行再设计。

2.1 对“医嘱项目与收费项目对照表”进行再设计系统改造前，在业务需求和设计初期，需根据医院自身业务特点和不同管理需求，对软件供应商提供的“医嘱项目与收费项目对照表”，进行准确的核算类别再设计。

在会计核算方面，按政府会计制度要求，医疗收入会计处理需进行五级明细核算。即一级科目“事业收入”；二级科目“医疗收入”；三级科目“门急诊收入”“住院收入”；四级科目“挂号收入”“床位收入”“诊察收入”“检查收入”“化验收入”“治疗收入”“手术收入”“卫生材料收入”“药品收入”“其他门急诊收入”“其他住院收入”；五级科目为对应四级的更明细分类，以药品为例有“西药收入”“中成药收入”“中药饮片收入”等。其中，一、二、三级科目按制度规定设定，不需要重新设计。针对四、五级科目，应从医院自身业务特点(康复相关收入分类尤为细致)出发，个性化设计嵌入 “系统基础数据表”中的“会计大类”和“会计子类”，部分内容设置如表1。财务人员只需要通过财务软件与HIS“接口”，定时“抽取”数据，账务系统就会自动生成相应的凭证，人工审核后形成后续报表。

表1 医嘱项目与收费项目对照表(局部)

除了以上会计核算，对同一条记录还需要通过“医嘱大类、医嘱子类”对开单和执行科室进行大类和明细限定，以准确计收避免交叉，并通过设置做好收入的权重分配；通过“账单大类、账单子类”从医嘱维度做好大类和明细统计；通过“收费大类、收费子类”做好医保数据信息统计分类，满足社保管理数据需求；通过“住院大类、住院子类、门诊大类、门诊子类”分别确定住院和门诊两项业务票据的大类和明细显示内容；通过“核算大类、核算子类”从运营及绩效角度对全院收入进行准确分类；等等。以此实现基础数据的准确全面维护，实现一项数据一次录入，就可以在各种表单中自动生成，满足成本核算、内部绩效管理、医保总额预付、DRGs点数支付等所需数据。

2.2 对逐项收入数据流向和计收管理进行再设计在计收费过程中，HIS需要准确做好以下三方面工作。一是保证前台收费业务和系统流水对得上，即保证逐项计费明细和收费员业务的一对一关系；二是将患者的收费明细，按照支付方式、收费项目分类、医嘱项目分类，或按发票、按医嘱从不同的维度将患者的流水明细进行报表汇总；三是保障系统发生问题时能即时反馈，并能有一定程度的自动纠错机制。

为了实现以上功能，HIS在患者医嘱的开具和执行过程中，同时生成3套对应账表数据(图1)。一是“患者医嘱明细表”，通过医嘱明细进行相应患者的费用统计，根据医嘱的金额(不同时间的有效金额)、数量进行患者医嘱明细费用的加总；二是“患者医嘱账单表”，在医嘱明细记录之外，根据医嘱执行记录明细，产生一对一的账单明细表，明确收费执行状态，在无中间态的情况下，才可以为患者办理出院或门诊取药、治疗处理；三是“患者账单总表”，作为账单表的一个计数表，实现患者账单的增减(缴费增和退费减)，并在患者出院时锁死患者账单总表，以保证患者出院后账单不变化。

患者在进行出院结算或门诊缴费时，以上各表之间会不停地互相印证、比对，反复确认，如果有金额不一致问题，系统就会自动作异常显示。例如，如果“患者账单总表金额”高于其他报表，就可能是患者出院医嘱判断未锁死；“患者医嘱明细表”金额高于其他报表，可能是账单表计费未产生等。通过判断不同的情况去还原和解决计费统计问题，保证数据的准确可靠。

图1 系统账单表数据形成流程

2.3 对定时点数据报表进行再设计HIS每天利用23时至24时业务量少的间隙，将当天的医嘱、账单全部通过系统任务复制进入报表系统中，防止已结束任务事后再发生人为操作和更新。

数据固定后的财务类报表，在“时点”和“时段”确认上要关注两方面问题。一是关注“医嘱发生”和“账单结算”两个“时点”。前者通过开医嘱费用时点，进行患者所有门诊和住院发生费用统计(“财务应收”统计)。后者通过患者的实际结算时点，进行患者的账单表结算状态及医嘱费用统计(“财务实收”统计)；二是关注构成“时段”的起止时点选择。系统只能选择终止时点，起点自动沿用上次结账时点，防止产生统计“盲区”，出现财务漏洞。

确定“时间维度”后的报表数据，可以按“开单科室”“执行科室”“患者科室”“医保费别”等各种核算、管理需求生成相应报表。具体报表内容示例如表2，报表条目汇总如表3。

3 结 语

上述设计在医院新HIS投入应用以来，不仅提高医疗收入统计的准确性和账务处理效率，还拓展财务认知，为医院全面业财融合提供思路。

3.1 工作效率得到提高配合新HIS建设和政府新会计制度的落实，优化财务信息流程，财务相关的挂号、收费、发票、仓库领料等单据的会计处理都在和业务部门信息进行对接，利用信息系统内控流程，减少大量单据重复处理等初级岗位工作的负荷，基础工作准确高效，降低人力成本。

表2 住院收入财务统计(应收简表)

科室床位收入诊察收入检查收入化验收入治疗收入手术收入卫生材料收入药品收入其他收入合计xx中心29 420.0041 600.0038 180.5045 985.50286 939.49 526.0069 837.60407 548.29…………xx中心8 800.0012 900.005 427.009 581.0069 658.121 090.0016 192.70136 488.49…………xx中心13 820.0021 700.009 301.0011 119.00137 75825 687.0050 169.40157 198.71……………………………………………………………………合计……………………………………………………

表3 财务类“部分”报表条目

3.2 财务认知得以拓展财务人员不但要精通会计专业，还要熟悉医疗业务和信息技术，要努力成为“通才”。“业财融合”不仅仅是业务和财务本身的融合，还需要从信息技术和手段上找到实现融合的桥梁和途径。

3.3 融合思路更加清晰借助HIS实现医疗收入精细化管理，为传统财务和传统业务管理仍占主导地位的本院，实现全面业财融合开拓思路，也为即将全面推行的DRGs支付做好铺垫。实现业财融合，首先要在业务的源头上把需要控制的风险、需要提供的财务支持、需要提升的效率、需要留下的数据多维度标签、需要设定的场景都提前规划和设计好，然后让技术按照这些规划来追踪、判断、控制、分析、记录[3]，其中，财务参与医院各业务流程构建是实现融合的关键。