青岛某院多重耐药菌分布及耐药性分析

王 波， 延海秀， 孙雪颖

（青岛市第八人民医院，山东 青岛 266100）

多重耐药菌（multidrug resistant bacterium，MDR）是指对3类或3类以上抗菌药物同时耐药的菌株。主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcus aureus，MRSA）、产超光谱β-内酰胺酶（extendedspectrum beta-lactamase，ESBL）革兰阴性菌、多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌、耐碳青酶烯肠杆菌科细菌（carbapenem-resistantEnterobacteriaceae，CRE）和耐万古霉素肠球菌（vancomycin-resistantEnterococcus，VRE）等。随着抗菌药物大量甚至过度的使用，MDR已成为医院感染的主要病原菌。由于各地区疾病种类及抗菌药物使用的差异，导致不同地区MDR感染状况不同。本研究对2016—2018年青岛市第八人民医院主要MDR的种类、临床分布、样本类型及其耐药情况进行分析，以期为临床合理使用抗菌药物提供参考。

1 材料和方法

1.1 菌株来源

收集2016—2018年青岛市第八人民医院非重复MDR临床分离株9 036株。质控菌株金黄色葡萄球菌（ATCC 25923）、大肠埃希菌（ATCC 25922）和铜绿假单胞菌（ATCC 27853）购自我国国家卫生健康委临床检验中心。

1.2 菌种鉴定与体外药物敏感性试验

采用VITEK 2 Compact自动化鉴定药敏仪及配套鉴定卡、药物敏感性试验板条（法国生物梅里埃公司）进行细菌鉴定和药物敏感试验，采用纸片扩散法和E试验作为补充。严格按照《全国临床检验操作规程》（第4版）、美国临床实验室标准化协会（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）相关文件及仪器说明书要求进行操作。培养基及抗菌药物纸片均购自英国OXOID公司，亚胺培南和美罗培南E试验纸条购自法国生物梅里埃公司，万古霉素E试验纸条购自温州康泰生物科技有限公司。参照《医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议（草案）》[1]标准判定MDR。

1.3 统计学方法

采用WHONET 5.6软件进行数据分析。计数资料以率表示。

2 结果

2.1 MDR检出情况

9 036株临床分离株中检出MDR 1 161株（12.85%），其中重点监测的7种MDR检出率分别为：产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌（extended-spectrum beta-lactamase-Escherichia coli，ESBL-Eco）518株（44.73%）、产超广谱β-内酰胺酶克雷伯菌属（extendedspectrum beta-lactamase-Klebsiella，ESBLKlebsiella）167株（14.42%）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（carbapenem-resistantPseudomonas aeruginosa，CRPA）236株（20.38%）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistantAcinetobacter baumannii，CRAB）135株（11.66%）、MRSA 78株（6.74%）、CRE19株（1.64%）、VRE 3株（0.26%）。另外，检出有待于确证的耐万古霉素金黄色葡萄球菌（vancomycin-resistantStaphylococcus aureus，VRS）2株。

2.2 MDR科室及样本类型分布

MDR主要分布在重症监护病房、普外科和肛肠科，检出率分别为35.32%（409株）、22.19%（257株）和9.67%（112株）。其中，重症监护病房检出175株CRPA、119株CRAB；普外科和肛肠科均以ESBL-Eco为主，分别检出221株和92株。重点关注的7种MDR主要分离自痰液（509株，43.96%）、脓液（268株，23.14%）和中段尿（149株，12.87%）样本。痰液样本中检出最多的MDR是CRPA（215株，18.57%）；脓液和中段尿样本中检出的MDR则以ESBLEco为主，分别检出218株（18.83%）、101株（8.72%）。19株CRE中，大肠埃希菌6株、克雷伯菌属13株，分离自痰液样本8株、脓液样本4株、中段尿样本7株，重症监护病房11株、普外科4株、心外科2株、血液科和泌尿外科各1株。

2.3 MDR耐药性分析

MRSA对青霉素、苯唑西林、红霉素、克林霉素的耐药率均＞80%，对左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率分别是48.72%和44.87%。ESBL-Eco和ESBL-Klebsiella对头孢唑林和头孢曲松的耐药率均＞90%，对头孢替坦、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的耐药率均＜5%，对碳青酶烯类抗菌药物亚胺培南、美罗培南的耐药率为0。ESBL-Eco对氨曲南、复方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率均＞60%。CRAB对头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟和左氧氟沙星的耐药率均＞90%，对碳青酶烯类抗菌药物亚胺培南和美罗培南的耐药率均为100%，对阿米卡星和替加环素耐药率较低，分别是7.41%和14.07%。CRPA对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别是100%、84.75%，对阿米卡星的耐药率为1.48%。

3 讨论

本研究结果表明，ESBL-Eco、ESBLKlebsiella和CRPA是青岛市第八人民医院主要的MDR，与其他医院不同[2-4]，提示不同地区的MDR种类有一定差异。本研究MDR检出样本类型主要为痰液、脓液和中段尿样本，其中痰液样本中的MDR主要是CRPA，脓液和中段尿样本中的MDR主要为ESBL-Eco；MDR主要分布在重症监护病房、普外科和肛肠科，其中重症监护病房的MDR主要为CRPA，普外科和肛肠科的MDR主要为ESBL-Eco，与文献报道一致[5-6]。

铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是医院获得性感染的主要病原体，可引起呼吸机相关肺炎、血流感染和泌尿系感染等。CRPA和CRAB的高检出率、高定植率多与患者基础疾病严重、无自主呼吸导致的侵袭性操作过多有关[7]。重症监护病房患者侵袭性治疗较频繁，极易导致患者体内的条件致病菌成为重要的医院感染菌。因此，应重视环境和医疗器械的消毒工作，重视医护人员的手卫生，以避免医患交叉感染。

本研究发现，ESBL-Eco和ESBL-Klebsiella对头孢唑林和头孢曲松的耐药率均＞ 90%，对头孢替坦、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的耐药率均＜5%，对碳青酶烯类抗菌药物亚胺培南和美罗培南的耐药率均为0，提示临床治疗此类细菌感染可选择碳青酶烯类抗菌药物；CRAB对头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟和左氧氟沙星的耐药率均＞90%，对碳青酶烯类抗菌药物亚胺培南和美罗培南的耐药率均为100%；CRPA对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别是100%、84.75%。碳青酶烯类抗菌药物的作用机制是抑制细胞壁青霉素结合蛋白的合成，使细菌胞壁缺损、菌体膨胀，导致胞质渗透压改变而引发细胞溶解，是一类抗菌谱广、抗菌活性强、毒性低、耐酶且稳定的抗菌药物[8]。但随着碳青霉烯类抗菌药物的广泛甚至过度使用，革兰阴性菌对该类药物的耐药率逐步上升。2015年全国耐药监测结果表明，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率已接近70%[9]。CRAB感染的治疗需要联合用药[10]，治疗CRPA感染可选择的药物也有限[11]。有研究结果表明多黏菌素、替加环素、磷霉素和阿米卡星对CRE和CRAB感染的治疗有效[12-14]。

MRSA是医院感染主要的耐药菌，青岛市第八人民医院2016—2018年MRSA的检出率为6.74%，低于2017年全国的检出率（35.3%）[15]，可能与医院加强MRSA主动筛查及对筛查阳性者进行隔离和特殊护理、加强MRSA患者使用的医疗设备的清洁消毒、加强医护人员手卫生宣传等措施有关。本研究检出3株VRE，VRE对万古霉素的耐药性多数是由位于染色体或质粒上的耐药基因簇引起的。万古霉素的耐药基因有vanA、vanB、vanC、vanD和vanE，其中vanC为天然耐药基因，其余4型均为获得性耐药基因。本研究检出的3株VRE的耐药基因有待于进一步研究。

本研究尚有不足之处，如对CRE只经过亚胺培南和美罗培南E试验进行验证，尚需要进一步的分子生物学方法进行确定；本研究检出的2株VRS，仅通过万古霉素E试验进行验证，应该通过聚合酶链反应检测nus基因[16]，故本研究检出的2株VRS还有待于采用其他方法学进一步确认。

综上所述，为有效预防和控制医院感染的发生，应加强MDR的监测，及时为临床合理使用抗菌药物提供实验室依据。