原晓风教授治疗小儿泄泻临床经验

王佳佳，张泽文，崔洪涛，王 新，原晓风

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.重庆市中医院，重庆 400021；3.济宁市中西医结合医院，山东 济宁 272000；4.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

泄泻是以大便次数增多、粪质稀薄或如水样为特征的小儿常见病[1]。关于泄泻的论述最早可追溯至《内经》，皆以“泄”命名，如飧泄、溏泄等。泄泻的病名起于宋代之后，于明清时期统一了泄泻病名并延用至今。泄泻一年四季均可发生，夏秋季发病率高，在1～59 月龄儿童中因腹泻死亡的占10%，居于第二位[2]，是我国婴幼儿最常见的疾病之一。小儿泄泻较成人泄泻更易于耗伤气阴，重症患儿可引起气阴两伤乃至阴竭阳脱之危候。原晓风教授为长春中医药大学附属医院儿科学科带头人，吉林省名中医，全国首届百名杰出女中医师，擅长治疗小儿脾系、肾系、过敏性及神经性疾病等。笔者总结导师原晓风基于“三因为纲、五脏为目”及“五脏一体论”治疗小儿泄泻的诊疗经验及用药理念，初探导师调神止泻法治疗小儿情志泻的学术思想。

1 学术思想

1.1 三因为纲，五脏为目 原晓风认为，小儿泄泻须寻内因、外因及不内外因，内因重肾、肝、心，外因重肺、脾，不内外因常责医药之过。对于小儿情志泻强调辨证重心、肝，治则不离调神止泻之法[3]。肾主先天，为先天之本，肝、心主情志，三脏皆主内因。在肾，肾为先天之本，主蛰，封藏之本，为水之下源。肾气虚，封藏失职，易滑脱不固，肾阳不足，命门火衰，不温则寒，阴寒内盛可致五更泄泻，多为虚证。在心，心主火，主神志，为一身之大主，且小儿为纯阳之体，阳常有余，阴常不足，故小儿病热病居多，火热相煽易扰乱心神，神乱可致脏腑功能失调而为泄泻，多为实证。外感后见心肌损害及病毒性心肌炎患儿证属心气虚、心阳虚，患儿心神不定、悸动不宁、善太息等亦可影响脏腑功能而致泻，多为虚证。即实证多热扰，虚证多阳虚、气虚。在肝，肝主降，主情志，情志不遂，肝气郁结，木郁土壅，土壅亦致泻。临床多见于年长儿，由于学业压力大、家长管教严等，肝郁日久可化火，肝火扰神，脏腑功能失调可致泻；肝藏血，血养神，肝血虚神失所养亦可致泻；另外胆附着于肝，所谓“凡十一藏取决于胆也”，肝胆互相影响，决断不前，均可影响胆汁的排泌而不利于水谷运化而发为泄泻。肺主皮毛，司六淫外感，脾主运化食伤，为外因。在肺，肺主制节，为水之上源。小儿肌肤弱，藩篱疏，寒温不适，易于感触外邪，客邪与内湿相引可致泻。在脾，脾为后天之本，主运化。小儿饮食不知自节，看护者喂养亦常贪多、贪杂，所谓“饮食自倍，肠胃乃伤”，脾伤则运化失职生湿，水湿内蕴夹水谷而下可致泻；此外，思虑太过，气结助生内湿，如《医原》言：“思虑过度则气结，气结则枢转不灵而成内湿”；再则，脾伤则运化失职生食积，积而阻碍气机，脾本升清而不升清，胃本降浊而不降浊，可见呕恶、腹胀、不欲食。对于乳糖不耐受腹泻，原晓风多从脾论治。寒凉药、解表药应用太过伤阳、伤表，包括解表清热类中药、抗生素及退热药，归为不内外因。虽病热，营卫自调，热自解，热解后阳气自舒，药物辅助多用寒凉抑或发表，过则伤阳、伤表，久久不复易为复感儿，强调慎用寒凉药、解表药，莫见热执清热。

1.2 五脏一体论 原晓风虽将五脏分五目，但病邪多兼夹致病，故辨证须立足于五脏一体，强调整体观念，断不可片面地看问题。肝与脾，肝木太过乘脾土，如暴怒后呕恶、泄泻，脾壅亦可反侮肝木，如忧思过度伤脾亦可致泄泻；脾与肾，先天肾阳不足则不能资脾阳，脾阳不足亦不能温肾阳，均可致泄泻；心肝均主神志，心为一身之大主，邪扰神志，脏腑功能失调可致泻；肝与肾，肝肾同源，肝藏血，肾藏精，肝肾互生相滋，且均内藏相火，源于命门，命门火衰可致泻；肺与肾，为水之上、下源，水液代谢失常生湿可致泻；肺与脾，肺气虚易感外邪，脾失健运生内湿，内湿与外邪相引可为泻；心与脾，心阳虚不能温煦脾阳，脾失健运可致泻；脾虚失运，食积内滞，滞久化热，热扰心神，影响脏腑功能可致泻；心与肾，心火不降，肾水不升，阴阳失衡，水火失济可致泻。

2 用药理念

在肾，肾阳虚加乌药、小茴香以温阳补肾火、暖脾土止泄泻，肾精不足加熟地黄、龟板以填精益髓补先天不足；在心，加煅龙骨、煅牡蛎，重镇安神，收涩止泻，加淡竹叶、珍珠母以清心安神；在肝，肝气郁结加柴胡以疏肝解郁，肝火亢盛加龙胆以清肝泻火，肝血虚加郁金、白芍以养肝敛阴，可加石菖蒲以开郁调神，加乌梅以酸敛生津；在脾，加党参、山茱萸、白术、苍术、山药以健脾助运化湿，挟积加炒麦芽、神曲以消食助运，亦常加山楂，如王肯堂《医学津梁》所言“酸气入鼻，最能开胃”，加竹茹、紫苏梗以降逆止呕、调理气机，加木香、枳壳以行气，气机疏利泻自止。“脾不在补而在运”“通因通用”，原晓风注重健脾助运，认为固根本方能使药物达病所而促进药物的吸收。李中梓《医宗必读》载：“统而论之，脾土强者，自能胜湿，无湿不成泄，故曰湿多成五泄。若土虚不能利湿，则风寒与热皆得之而为病。”[4]泄泻为病，脾虚固然关键，但湿邪不可忽视，若水湿重加车前子利小便以实大便。在肺者，外感加麻黄、防风疏风解表、宣发肺气，肺气虚加黄芪、太子参以补肺气固表，疫毒之邪加秦皮、白头翁以解毒止痢。原晓风在小儿泄泻用药上鲜用黄连、黄柏、附子、干姜等大寒大热之品，对于阴阳偏颇甚者则不避之。

3 病案举例

患儿，男，2 岁，初诊时间为2018 年6 月25 日。主诉：腹泻2 d。现病史：患儿2 d 前无明显诱因出现大便次数增多，日4～6 次，大便为水样，无臭味，无黏液及脓血便，伴恶心，食纳差。家长自行给益生菌口服（具体用药用量不详），患儿病情未见好转遂就诊于我院。查体：体温36.1℃，形体发育正常，面色萎黄，眼窝无凹陷，哭时有泪，口唇干，心音有力、节律规整，心率118 次/min，腹部膨隆，叩诊呈鼓音，腹部皮肤弹性尚可。肠鸣音亢进，约8 次/min。舌质红、苔白腻，指纹淡紫。辅助检查：粪便常规未见异常。诊断：中医诊断为小儿泄泻（脾虚泻），西医诊断为小儿腹泻病。治则：健脾祛湿。处方：党参9 g，山茱萸9 g，茯苓9 g，白术9 g，木香3 g，枳壳9 g，乌药9 g，乌梅5 g，苍术9 g，2 剂，每剂服2 d，水煎100 mL 取汁，每日3 次空腹温服。嘱适寒温，节饮食。2018 年6 月29 日2 诊：患儿腹泻明显好转、便质略稀，食纳欠佳。处方：前方减乌梅、乌药、茯苓、白术，加山药9 g，山楂9 g，熟地黄9 g，龟板5 g，以健运脾胃，固本培元。3 剂。中药用毕电话复诊，患儿家长诉大便正常，食纳佳。

按：党参、山茱萸共为君药，奏健脾之功；茯苓、白术、木香、枳壳为臣药，茯苓、白术健脾祛湿，木香、枳壳理气止痛，取“通因通用”之法，奏疏利气机之效；乌药、乌梅为佐药，乌药温肾暖脾，乌梅酸收止泻生津；使药为苍术，是足阳明经的引经之药，气味辛烈，强胃健脾，可发谷气，可径入诸经，疏泄阳明之湿，通行敛涩，二术相合亦可健运脾胃，开胃增食。全方共奏健脾祛湿之功。2诊患儿腹泻明显好转，饮食欠佳，减乌梅、乌药、茯苓、白术，加山药9 g，山楂9 g，熟地黄9 g，龟板5 g，健运脾胃，增进食欲，固本培元。《景岳全书·泄泻论证》载：“泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟而化气化血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣”[5]。对于湿邪为胜的泄泻，缪希雍认为当“专以风药”，如羌活、防风、升麻、柴胡、白芷之属，必二三剂，缘“除风能胜湿故也”[6]。对于湿热下利，叶天士和薛雪均认为是由湿热邪气阻遏气机，致脾胃传导失常所致，治疗上多使用温药、凉药，少用寒性和热性药，较多使用苦、辛、甘味药。叶天士较多使用黄芩、白芍、黄连、猪苓、茯苓、泽泻，薛生白常用的药物有茯苓、陈皮、厚朴、藿香、甘草、当归、白芍、白扁豆、葛根、乌梅、草果、砂仁以及黄连、黄柏[7]。叶柏从肺、脾二脏出发辨治泄泻，治以健脾为本，理肺为要，或补肺益气健脾，或宣肺化湿、助脾止泻，或清肺除湿，或理肺畅中、调达气机[8]。

4 小结

《温病条辨》载：“古称难治者，莫如小儿，名之曰哑科。以其疾痛烦苦，不能自达。且其脏腑薄，藩篱疏，易于传变，肌肤嫩，神气怯，易于感触。其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡，捉风捕影，转救转剧，转去转远。惟较之成人，无七情六欲之伤，外不过六淫，内不过饮食胎毒而已。然不精于方脉妇科，透彻生化之源者，断不能作儿科也。”描述了小儿科疾病为何难治及其与成人病的差别，但笔者跟师出诊发现情志为病在儿科并不少见，原晓风调神止泻法治疗小儿情志泻收效显著。