万强治疗奔豚气病验案3则

刘 胜 孙 静

（陕西中医药大学，陕西咸阳712046）

奔豚气病指患者自觉气体从少腹上冲胸咽的一种发作性疾病，状如豚之奔突而得名。本病见于多种现代医学器质性疾病及非器质性疾病。传统上病因病机或从外感寒邪，或从脏腑，多从心、肝、肾着手，或从经络，与冲脉密切相关，或从气机升降出入考虑，近代简化为肝气奔豚、肾气奔豚[1]。中医药治疗取得了良好的效果，但病机阐述繁杂，尚未统一。西安市名中医万强教授从事脾胃病医教研30余年，医术精湛，擅长治疗消化病及疑难杂病，善用半夏泻心汤，临床疗效显著。万教授认为奔豚气病属于气机升降紊乱，从脾胃而治，临证收效满意，兹举验案3则如下。

1 寒热错杂兼气逆证

郝某，女，46岁。2018年11月8日初诊。

主诉：间断胸骨后憋闷感20余年。腹部畏凉，天凉加重，发作时自觉左胁下胀满，其次继发右胁下胀满，最后气体向上冲逆，胸闷憋胀，揉腹后打嗝或矢气后觉舒，肠鸣音活跃，矢气少。口干、溃烂，纳差，大便干、2～4日一行。舌淡、苔白腻，脉沉滑。曾于外院就诊，查胃肠镜、腹部彩超、胸片、心电图等未见异常，对症治疗后疗效欠佳。中医诊断：奔豚气病。辨证属寒热错杂、兼气逆。治以平调寒热，通阳降冲。方用半夏泻心汤化裁。处方：

黄连6 g，干姜6 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，太子参10 g，厚朴10 g，延胡索10 g，赭石10 g，枳实12 g，连翘12 g，瓦楞子15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，木香10 g，甘草6 g。7剂。常法煎服。

11月15日二诊：胸骨后憋闷感明显减轻，偶嗳气。舌淡、苔白腻，脉沉缓。加薤白10 g、旋覆花10 g、当归15 g、小茴香6 g。继服14剂。

11月29日三诊：胸骨后憋闷感减半，偶进食油腻后左下腹胀满，伴嗳气、泛酸，近日多梦，余可。舌淡红、苔薄黄，脉细缓。加砂仁6 g、鸡内金10 g、茵陈15 g、细辛6 g。14剂。随访偶有胸部憋闷感，继服固效。

按：万教授结合现代人生活方式，提出单纯体质之人很少见，常见消化病病机为阴阳失衡、寒热虚实错杂、升降失常[2]，中焦气机易壅滞，即“痞满”，治疗尤重视脾胃气机升降，关键在“通”。应用半夏泻心汤在平调寒热、散结除痞基础上，平调升降、虚实。去“甘者令人中满”之大枣以防滋腻。加枳实、厚朴消痞除满顺应胃肠以通降为顺功能，赭石配合半夏降逆止呕，连翘疏热散结，延胡索行气活血止痛，瓦楞子化痰散瘀、软坚消积，桂枝温阳平冲降逆。本病病机为下焦阳虚，阴寒上凌，冲气上逆；中焦气机阻滞，久郁化火，虚火上炎，上焦具热象。一诊，化裁方加茯苓、木香行气化湿。二诊，参考枳实瓜蒌薤白桂枝汤，加薤白通阳散结，旋覆花和胃降逆。虚火渐散，阴寒仍在，加小茴香理气散寒，当归养血通腑。三诊，取法栀子豉汤、交泰丸、越鞠丸、保和丸，和其阴阳，调其脏腑，不寐自除。因栀子苦寒败胃，以连翘疏热散结，加砂仁、鸡内金消食健脾，茵陈清热利湿。久病阳虚，加细辛散寒通窍。

2 肝气郁结兼气逆证

李某，男，62岁。2019年1月29日初诊。

主诉：自觉气体自颈项两侧向头上冲1年。伴两胁下交替胀满不适，自觉气体自颈部向上冲，咽喉红肿不适，继之头部烘热胀满感，进食辛辣刺激后加重，平日急躁易怒，口干口苦，纳食欠佳，夜休差，大便溏结不调。舌红、苔白腻，脉弦滑。视诊：咽红，滤泡组织增生。中医诊断：奔豚气病。辨证属：肝气郁结兼气逆。治以清上和中，平肝降冲。方用半夏泻心汤合奔豚汤化裁。处方：

黄连6 g，干姜6 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，太子参10 g，厚朴10 g，延胡索10 g，赭石10 g，枳实12 g，连翘12 g，瓦楞子15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，地龙10 g，浙贝母10 g，旋覆花10 g，牛膝10 g，诃子10 g，淡竹叶10 g，牡蛎15 g，瓜蒌15 g，甘草6 g。14剂。常法煎服。

2月16日二诊：气体向上冲逆消失，头稍麻木，咽喉不适，情绪调。舌淡红、苔白，脉滑。视诊：咽稍红。加川芎10 g、天麻10 g。14剂。随访症状基本消失。

按：本例病机为情志不畅，加之饮食不节，脾胃受损，升降失常，土壅气郁，气机阻滞，郁而化火，随气上冲，继之痰、火、瘀诸病理因素胶结于咽。万教授认为情志病可从脾胃论治，脾主运化，其志在思，脾胃为人体气机枢纽。运用半夏泻心汤调理中枢气机，解除上逆，气郁自解。一诊，《伤寒论》治疗寒证咽痛，方用半夏散及汤，奔豚气病本属寒证或气滞，郁而化火，标具热象，取法半夏散及汤、奔豚汤、半夏厚朴汤，佐半夏、姜桂，一则通阳降逆，二则佐制寒凉药物。半夏泻心汤调理中枢气机，加旋覆花下气消胀，合赭石平肝降逆，达李根白皮之效（《名医别录》载“李根皮大寒，主消渴，止心逆烦，奔豚气”，因药房易断货，常以两药代之）。加牡蛎咸寒引热下行、软坚散结、重镇安神，地龙清热通络降逆，浙贝母、瓜蒌清热涤痰散结，牛膝引火下行，诃子下气降火利咽，与淡竹叶共奏清热利咽之效。二诊，《内经》病机十九条曰“诸逆冲上，皆属于火……诸风掉眩，皆属于肝”，冲气向上，虽具热象，实为气郁所致，加川芎祛风止痛，天麻平抑肝阳、祛风通络。

3 虚实错杂兼气逆证

路某，女，50岁。2018年9月17日初诊。

主诉：间断胃脘胀满2年。餐后加重，伴呃逆嗳气，自觉脐左上悸动，随即气体上冲，继之胸闷、气短，发作时心烦意乱，过后四肢乏力，呃逆或矢气后觉舒，平素易口腔溃烂，口水多，鼻干，纳差，夜间烦乱多梦，二便可。舌淡红、苔白腻，脉沉滑。末次月经：2018年9月7日，经行时右侧头痛。胃镜示：慢性胃炎，食管裂孔疝。中医诊断：奔豚气病。辨证属虚实错杂兼气逆。治以平调虚实，通阳降冲。方用半夏泻心汤化裁。处方：

黄连6 g，干姜6 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，太子参10 g，厚朴10 g，延胡索10 g，赭石10 g，枳实12 g，连翘12 g，桂枝10 g，茯苓15 g，木香10 g，旋覆花10 g，蛇床子10 g，甘草6 g。14剂。常法煎服。

10月5日二诊：诸症消失，偶饮食不慎，胃部不适。加侧柏叶10 g、龙骨15 g、防风10 g。21剂。随访疗效显著，固效。

按：本例具有器质性病变。万教授认为首先借鉴现代医学技术，明确诊断，以防耽误病情，其次不局限西医诊断，树立中医辨证论治思维，紧抓病因病机。万教授创造性地将奔豚气病思路，引用到食管裂孔疝等呃逆病证治疗。该患者阳虚气化不利，水饮内动，冲气上逆，格阳于外，则脐部悸动；饮食不节，脾胃失和，脾虚易生痰湿，见口水多；虚不上荣，经时头痛；气机阻滞，久郁化火，虚火扰神，烦乱多梦。一诊，半夏泻心汤调理中枢气机，参、苓、草培土制水，木香行气健脾，旋覆花降气除满，蛇床子燥湿止痒，现代药理表明，蛇床子素可降低机体敏感度，减少疝气发作[3]。二诊，加龙骨重镇安神，侧柏叶收敛凉血、降湿化痰，与蛇床子协同降低敏感度，防风祛风胜湿醒脾，添扶正祛邪之功。

4 结语

万教授认为奔豚气病与饮食相关，病机为气机升降失常，或兼阳虚阴寒上逆或水饮内动，冲气上逆，或气机郁结，郁而化热，随冲气上逆。临床症状表现不一，万教授不拘泥于疾病表现形式，治疗皆从调节气机着手。根据临床表现，参考金匮三方，应用半夏泻心汤化裁。

脾胃升降功能可调控整个消化系统的生理功能，半夏泻心汤治疗脾胃疾病能够平调寒热、虚实，使脾胃畅通[4]。成无己在《注解伤寒论》中评价半夏泻心汤的作用，使“中气得和，上下得通，阴阳得位，水升火降”。万教授业余擅长太极拳，引用“中”的思想，认为不仅指狭义之“横”的中焦脾胃，广义之“中”指上下中轴之“中”，这是大范围位置静态之“中”，还指上下运行的状态，此为广义动态之“中”，可顾及前后左右，进而调治顾及带动他处，坚持“守中用中”原则，治疗直击要害，从而调畅全身气机。因此，半夏泻心汤并不局限于消化道疾病，进一步可治疗全身气机失调性疾病。消化系统是体内唯一受“脑-肠轴”支配的系统，脑肠轴功能紊乱导致胃肠功能性疾病的发生，心理因素导致消化系统疾病可能与脑肠轴有关。故在判断病情、治法上须引起人们深思，值得进一步探讨。