“中风复元方”联合低频电刺激治疗气虚血瘀型卒中后吞咽障碍35 例临床研究

王中华 秦海莉 魏德芝 韩华翌 王育卿 张 梅储 瑾 唐 军 姚虹霞 王燕平

（1.上海市静安区闸北中心医院，上海200070；2.上海市宝山区顾村镇社区卫生服务中心，上海201906）

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，发生率可高达37%～78%[1-2]。卒中后吞咽障碍的危害性极大，轻者影响患者的预后和康复，重者有可能危及患者的生命。目前针对本病的治疗仍是脑卒中康复的难点和重点，现代医学治疗主要包括吞咽康复训练、物理治疗、手术治疗等[3]，虽然已经取得了一定的成效，但仍存在疗效不稳定、容易复发等问题，且有些治疗措施价格昂贵，副作用较大。近年来上海市静安区闸北中心医院中医科以益气活血为治则，在王清任补阳还五汤的基础上总结出中风复元方，此方为治疗卒中后吞咽障碍（气虚血瘀型）临床效验方。既往临床实验研究也已证实中风复元方治疗缺血性脑卒中后吞咽功能障碍疗效确切[4-5]。笔者结合近2年临床实践发现，中风复元方配合低频电刺激治疗能明显改善卒中后患者的吞咽功能，现将相关临床研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018 年1 月至2019 年7 月上海市静安区闸北中心医院中医康复科住院的确诊为卒中后吞咽障碍且符合“气虚血瘀型”证候的患者70 例，按就诊顺序编号随机分为治疗组与对照组，每组35 例。治疗组男28 例，女7 例；平均年龄（65.45±6.23）岁；平均病程（40.58±24.36）月；其中缺血性卒中27 例，出血性卒中8 例。对照组男27 例，女8 例；平均年龄（64.36±5.14）岁；平均病程（42.24±25.28）月；其中缺血性卒中26例，出血性卒中9 例。2 组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据《各类脑血管病诊断要点》[6]中脑卒中后吞咽障碍的诊断标准，并经头部CT或核磁共振成像（MRI）确诊。（1）构音障碍，吞咽及饮水困难；（2）吞咽相关肌肉运动障碍，且无舌肌萎缩及束颤；（3）咽反射和软腭反射减弱或消失；（4）一侧或两侧锥体束征阳性；（5）吞咽困难发生在脑卒中后，与其具有明显相关性。

1.2.2 中医证候标准 根据《中医病证诊断疗效标准》[7]中风病气虚血瘀证分型标准：口舌歪斜，言语蹇涩或不语，无力吞咽，口角流涎，伴见偏身麻木，面色白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质黯淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或弦细。

1.3 纳入标准 符合西医脑卒中后吞咽障碍和中医中风气虚血瘀证诊断标准；意识清醒且能配合治疗；年龄在40～70岁、病程<6个月；病人及家属知情同意，并签署治疗知情同意书。

1.4 排除标准 短暂性脑缺血发作、脑栓塞、蛛网膜下腔出血患者；存在意识障碍者，精神病患者，重型抑郁症患者及认知功能明显下降者；妊娠期及哺乳期妇女；排除其他原因引起的肌张力障碍及真性球麻痹患者；合并有严重心、肝、肾、血液系统、呼吸系统等疾病者；吞咽障碍与脑卒中不相关，由其他原因引起者。

2 治疗方法

2.1 治疗组 予中风复元方联合低频电刺激治疗。中风复元方由上海市静安区闸北中心医院中药房统一煎制，药物组成：黄芪30 g、白术10 g、水蛭3 g、三七2 g、当归15 g、地龙10 g、郁金10 g、石菖蒲15 g、远志12 g、胆南星10 g。水煎，每日1剂，每次100 mL，分早晚2次服。低频电刺激治疗：采用吞咽神经和肌肉电刺激仪（苏州好博医疗器械有限公司，机器型号：HB61CP）治疗，清洁颈部皮肤，将电极贴在舌骨上肌群体表位置，额定频率为50 Hz，每日1次，每次20 min。

2.2 对照组 予低频电刺激治疗，方法同治疗组。

2组疗程均为8周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 2组治疗前后分别采用洼田饮水试验量表及标准吞咽功能评估量表（SSA）进行吞咽功能评分。

3.1.1 洼田饮水试验评分[8]Ⅰ级：将30 mL水一次喝完，不发生呛咳，计1分；Ⅱ级：需超2次吞咽才能将30 mL水饮完，不伴呛咳，计2分；Ⅲ级：仅需1次吞咽即可将30 mL水全部咽下，伴呛咳，计3分；Ⅳ级：需要超过2次吞咽将30 mL水饮完，伴呛咳，计4分；Ⅴ级：不能将30 mL水完全饮完，吞咽过程中不断呛咳，计5分。

3.1.2 SSA评分[9]SSA分三部分，最低分为18分，最高分为46分，分数越高说明吞咽功能越差。第一部分：临床检查，包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽，总分8～23分；第二部分：让患者吞咽5 mL水3次，观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后声音改变等情况，总分5～11分；第三部分：如上述无异常，让患者吞咽60 ml水，观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等，总分5～12分。

3.2 疗效判定标准 参照《临床诊断及疗效判断的四级加权评分法介绍》[10]制定疗效评定标准。痊愈：吞咽障碍完全消失，洼田饮水试验得分1分；显效：吞咽障碍明显改善，洼田饮水试验得分2分；好转：吞咽障碍改善，洼田饮水试验得分由4、5分减为3分，或较治疗前提高1分；无变化：吞咽障碍无改善，洼田饮水试验无变化；恶化：洼田饮水试验增加1分；死亡。其中无变化、恶化、死亡归纳为无效。治疗8周后进行疗效判定，总有效=痊愈+显效+好转。

3.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行分析。计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料比较选用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组患者治疗前后洼田饮水试验评分、SSA评分比较 2 组患者治疗前洼田饮水试验评分、SSA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。2 组患者治疗后洼田饮水试验评分、SSA评分较治疗前均明显降低（P<0.05），治疗组低于对照组（P<0.05）。见表1。

3.4.2 2组患者临床疗效比较 治疗8周后治疗组临床总有效率明显高于对照组（P<0.05）。见表2。

表1 治疗组与对照组治疗前后洼田饮水试验评分、SSA 评分比较（±s） 单位：分

表1 治疗组与对照组治疗前后洼田饮水试验评分、SSA 评分比较（±s） 单位：分

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。

组别 例数 洼田饮水试验评分 SSA评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 35 4.16±0.63 3.07±0.67*△ 30.76±6.58 18.47±3.51*△对照组 35 4.07±0.58 3.58±0.94* 31.25±6.74 23.25±4.26*

表2 治疗组与对照组临床疗效比较 单位：例（%）

4 讨论

卒中后吞咽障碍主要是由卒中后双侧皮质脑干束损害产生的假性球麻痹引起，也包括一部分核及核下神经损害引起的真性球麻痹，卒中部位主要在脑干及大脑半球，分别为67%和25%[11-12]。低频电刺激治疗为目前应用较广且疗效确切的物理疗法，通过刺激完整的外周运动神经来激活肌肉的电刺激，以强化无力的肌肉，帮助吞咽相关肌肉恢复运动控制[13]。

卒中后吞咽障碍可归属于中医学“中风舌本病”范畴，又名“喉痹”“舌謇”“喑痱”等。本病多由饮食不节、情志失调、恣酒纵欲等不良生活习惯和情绪导致，证属本虚标实，以元气虚为本，风、火、痰、瘀阻滞经络为标，经气不通，气血不畅，上扰神明，闭塞咽关舌窍所致。在疾病恢复期尤以气虚血瘀证型居多，可达73%以上[14-15]，故治当以益气活血通络为主。中风复元方由补阳还五汤化裁而来。方中黄芪大补元气，气行则血畅；白术补中益气；当归、三七养血活血，水蛭、地龙破血逐瘀通络，使得瘀血去、新血生；石菖蒲、郁金、胆南星、远志祛痰开窍。诸药合用共奏益气活血、通络祛痰之效。

洼田饮水试验是早期筛查评估卒中后吞咽障碍最常用的方法，该方法灵敏度高、操作简便、安全，在临床上应用广泛[16]。SSA是由ELLUL等设计并提出，目前国外应用较广泛[17]。SSA评估吞咽相关结构的功能、意识状态、自主咳嗽能力、体位控制等，具有较好的信度和效度，评估更全面和客观。本课题研究采用双量表评估筛查，证实可以提高确诊率，降低漏诊率。此外使用SSA评估，可以了解患者的吞咽障碍原因和进食能力，实施有针对性的饮食及康复干预，减少误吸的发生[18]。

综上，本研究结果显示2 组患者治疗后洼田饮水试验、SSA评分均较治疗前明显下降，治疗组明显低于对照组，治疗组临床总有效率显著高于对照组，表明低频电刺激治疗基础上加用中风复元方可以改善卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能，提高临床疗效。但本研究样本量较小，且未进行远期随访及日常生活能力的观察，有待丰富样本量做进一步研究。