孙欣,历广招,孙一诺,王斌,杨丽娟
(1.山东大学附属省立医院 护理部,山东 济南 250021;2.山东大学 护理学院,山东 济南 250021;3.米林县疾病预防控制中心 慢病科,西藏 林芝 860500)
全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是治疗终末期膝骨关节炎的最佳手段,能改善关节活动度、缓解疼痛,从而提高患者生活质量[1]。Kurtz等[2]调查显示,每年进行TKA的人数约为110万人,并以每年11%的速度递增。据估计,我国每年约有5~7万人接受TKA[3]。但慢性疼痛作为TKA术后常见的并发症,若得不到缓解,不仅会引起患者失眠、血压升高等症状,还会产生巨大的社会经济成本[4]。本文综述了国内外TKA术后慢性疼痛的发生现状、危险因素及治疗措施,现介绍如下。
2012年,Beswick等[5]指出,TKA患者术后慢性疼痛的发生率为10%~34%。2015年,Petersen等[6]发现,19%的患者在术后第3年经历了难以忍受的慢性疼痛。2019年,Gungor等[7]为了明确TKA患者术后疼痛的发生情况,对578名TKA患者进行调查,结果显示慢性疼痛发生率为31.3%。王晓雨[8]发现,术后3个月慢性疼痛的总体发生率为48%,其中轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛的比例分别为70.8%、22.2%、6.9%。综上表明,TKA术后慢性疼痛的发生率存在差异。究其原因有:(1)不同国家和地区的手术处理可能不同,导致研究结果不一致。(2)不同国家的人群存在个体差异,导致TKA术后慢性疼痛的发生率不同。(3)各项研究的样本量不同及研究者们选择的测量时间点不同,也可能会导致结果产生偏差。因此,有必要对TKA术后慢性疼痛发生的原因进行深入探讨。
2.1 人口学因素
2.1.1 性别 Singh等[9]研究发现,女性术后2年中重度疼痛的发生率比男性高。Ritter等[10]发现,术后6个月到5年的时间内,男性患者的疼痛评分均低于女性。与男性相比,女性在TKA术后的双下肢感觉阈值和疼痛阈值更低,对痛觉更加敏感。
2.1.2 年龄 患者的年龄通常被认为是TKA术后慢性疼痛的影响因素,但不同的研究结果间存在差异,Bugada等[11]发现,年龄较小者术后慢性疼痛的发生率更高。可能的原因是痛觉会伴随年龄日趋迟钝,疼痛耐受性随年老而日趋提高。Nunez-Cortes等[12]研究发现,TKA术后慢性疼痛的发生与年龄无关。考虑是手术年龄越小,潜在的疼痛风险越高。但对于老龄患者,应当考虑到自身合并症等混杂因素对于慢性疼痛发生率的影响。
2.1.3 其他 研究[13]发现,社会经济地位、受教育程度等与TKA术后慢性疼痛的发生有关。经济负担较重的患者由于医疗条件受限,其术后慢性疼痛的发生率更高。文化水平较低的患者因为疼痛相关知识掌握不足,缺乏最佳的应对策略,从而易产生消极观念,增加了慢性疼痛发生的可能性。TKA术后的具体人口学因素对慢性疼痛影响的机制还有待进一步研究。作为医护人员,应详细了解患者个人资料,有效甄别高危患者,及时采取应对措施,降低患者发生慢性疼痛的风险。
2.2 疾病相关因素
2.2.1 术前疼痛 Dave等[14]调查显示,患者术后12个月的疼痛程度与术前疼痛有关,并且二者呈正相关。Sayers等[15]研究表明,患者术前疼痛是术后12个月时慢性疼痛的最强预测因子。原因为:(1)术前疼痛使躯体感觉系统更敏感;(2)长时间的术前疼痛会使疼痛性刺激不断传入中枢,引起中枢神经重塑,进而导致慢性疼痛的发生。因此,医护人员应注重对患者术前疼痛的评估,指导患者控制慢性疼痛的方法和技巧。
2.2.2 共病 Perruccio等[16]研究证实,肌肉骨骼共病、多发性症状性关节受累与术后慢性疼痛有关,可能是全身效应在骨关节炎中起作用,对慢性疼痛产生负面影响。一项研究[17]发现,相较于没有癌症诊断的患者,既往诊断有癌症患者的疼痛发生率是前者的3.06倍。究其原因主要有:(1)与单纯膝骨性关节炎患者相比,共病患者心理负担更重,可能使疼痛体验发生改变。(2)患有其他关节炎或周围疼痛的患者,疼痛叠加会使疼痛效果放大。因此,医护人员在对此类患者进行健康教育时,应当给予鼓励和支持,帮助患者树立战胜疾病的信心。同时,指导患者转移注意力的方式,比如听音乐、户外散步、与周围朋友及亲人沟通交流等,从而达到缓解疼痛的目的。
2.2.3 术后早期疼痛 Buvanendran等[18]调查发现,急性术后疼痛是TKA术后慢性疼痛的危险因素,即使在调整了患者的特征、焦虑、抑郁等混杂变量后,急性术后疼痛仍是影响慢性疼痛的危险因素。Puolakka等[19]研究表明,术后1周的疼痛强度是与慢性疼痛相关的最强因素。分析原因,若术后急性疼痛没有得到及时有效的治疗,可能会发展为难以控制的慢性疼痛。这提示医护人员要注重患者术后早期疼痛的观察,可与患者进行适当的肢体接触,使患者感到温暖和安全感,以缓解其疼痛。
2.3 心理状态
2.3.1 焦虑、抑郁 王得胜[20]调查显示,焦虑抑郁组患者在术后3个月的疼痛评分显著高于对照组,差异有统计学意义。分析其原因,可能是焦虑抑郁等负性情绪可激活下丘脑内某物质,从而增强了患者对疼痛的感知,放大对疼痛的感受。因此,护理人员应密切关注患有焦虑、抑郁的患者,积极采取措施控制原发病,及时进行心理疏导,缓解其心理压力,进而降低其发生慢性疼痛的风险。
2.3.2 疼痛灾难化 近年来,疼痛灾难化被认为是与疼痛最相关的心理因素[21],可以将其定义为“在经历实际或预期的疼痛体验时一种夸大的消极心理定式”。Noiseux等[22]调查发现,疼痛灾难化与术后6个月的疼痛发生率有关。王春生等[23]研究显示,发生慢性疼痛与未发生慢性疼痛的患者疼痛灾难化评分存在统计学差异。分析得出,患者发生疼痛灾难化会对疼痛症状过度关注,疼痛的中枢神经可能变得更加敏感,从而产生慢性痛觉过敏状态,所以疼痛灾难化与患者术后慢性疼痛密切相关。今后应将疼痛灾难化考虑作为个体预后的筛查指标,同时护理人员应注意TKA术后患者情绪的变化,做好疼痛心理护理,及时发现可能导致疼痛发生的潜在因素,以便提供更具针对性的治疗。
3.1 单一药物治疗 有指南[24]指出,正确用药能够有效管理术后慢性疼痛。Buvanendran等[25]发现,TKA患者于围术期遵医嘱服用普瑞巴林,不仅可显著减轻其术后第3、6个月的慢性疼痛水平,也可降低术后慢性疼痛的发生率。Singh等[26]研究显示,A型肉毒杆菌毒素对TKA术后慢性疼痛患者具有良好效果。但A型肉毒杆菌毒素的毒副作用较多,用药过程中患者可能会出现畏光、流泪、视力模糊和过敏反应等。然而,Blikman等[27]研究发现,接受度洛西汀治疗的TKA患者,术后6个月的疼痛程度与安慰剂组并没有显著差异。以上研究表明,不同药物缓解术后慢性疼痛的效果有较大差异。这提示医护人员在指导患者遵医嘱用药的基础上,要充分理解药物作用机理,关注患者的疼痛特点,制定个体化护理措施,从而降低术后疼痛水平及发生率。
3.2 多模式镇痛 多模式镇痛是指联合应用不同作用机制的镇痛药物,或不同的镇痛措施,通过多种机制产生镇痛作用,以获得更好的效果,使毒副作用减少到最小[28]。王瑞鹏[29]研究指出,在未增加不良反应的前提下,术后1年多模式镇痛组患者慢性疼痛发生率明显低于对照组,说明多模式镇痛方案是有效的。护士作为患者术后康复的主要实施者和指导者,应积极探索和完善与多模式镇痛方案相关的康复指导和护理措施,以确保术后疼痛治疗的效果。
3.3 心理干预 认知行为疗法(congnitive behavior therapy,CBT)是一种通过改变思维信念和行为,改变不良认知,来缓解情绪和塑造良好行为模式的心理治疗方法[30]。应用CBT对TKA患者进行干预,目的是帮助患者识别和纠正错误的思想,采取积极的应对行为,目前它的疗效已经得到了证实。Birch等[31]对TKA患者进行认知行为干预,干预内容涉及三个主要组成部分:(1)疼痛教育和疼痛应对技能在疼痛管理中的作用;(2)在各种认知和行为方面的系统培训;(3)培训如何将该应对技巧应用于现实生活中。结果表明,进行认知干预能显著降低TKA患者术后慢性疼痛的发生率。许多TKA术后患者容易产生焦虑、抑郁等负性情绪,长期不良心理状态容易对其机体免疫功能造成不利影响,也可加重患者疼痛感。心理干预对患者术后康复具有积极的促进作用,但对实施者的专业技能有较高的要求,提示医护人员要加强心理学知识的系统培训,方便为患者提供科学有效的指导。
目前国内外对于TKA术后慢性疼痛的研究有限,部分影响因素的作用在不同研究中存在争议。现有研究主要从单一药物治疗、多模式镇痛、心理干预等方面总结出了一些措施,未来可考虑综合不同的治疗方式,探索出一个安全、经济、高效的管理模式。同时,建议建立骨科、疼痛科、心理科医护人员参与的跨学科团队,共同参与并借鉴国外的最新研究成果,制定符合我国国情的个体化针对措施,从而降低TKA术后慢性疼痛的发生率,提高患者的生活质量。