护理缺失现状及对策的研究进展

李莞，田凌云，粟亚男，高慧敏，林盼，杨秋红，李映兰

(中南大学 湘雅护理学院，湖南 长沙 410013)

护理缺失是指应该落实的护理措施，由于各种原因部分或完全未落实或延迟执行[1]。有研究[2]指出，66.16%～71.9%的护士发生过护理缺失行为。因护理缺失所致不良后果不仅不利于护理质量的提高，而且还会对患者造成严重的影响，如导致患者不适、用药错误、压力性溃疡、住院时间延长、肢体残疾等[3]。近年来，我国护理缺失相关研究多为单中心或者单一科室缺失项目及影响因素调查，但仍缺少系统全面的总结；同时，对解决护理缺失也未见针对性且切实可行的方法。基于此，本文对国内外护理缺失研究进行综述，总结对策措施，以期为改善我国护理缺失现状提供参考，现介绍如下。

1 护理缺失属性分析

护理缺失模型包含前因变量、过程变量以及结果变量。Kalisch等[4]基于该模型，根据“Walker-Avant概念分析方法”将护理缺失分为3种属性：(1)影响决策优先次序的前因变量(如人力资源、物质资源、沟通等)；(2)护理程序(如评估、计划、干预等)；(3)护士内部认知和价值观(如团队规范、信念、习惯等)。护理缺失属性定义对于护理实践指导有3层意义：(1)明确护理缺失对患者结局产生不良影响；(2)亟需制定护理缺失所致患者不良结局的针对性干预措施，并对其进行实证研究；(3)护理缺失量表的发展对于建设专业数据库(如护理质量指标数据库)有重要意义。

2 常见护理缺失项目

Kalisch先后指出最常见的护理缺失项目为协助活动、协助翻身、未喂食或延迟喂食、健康教育、出院指导、心理护理、个人卫生护理、出入量记录、病情监测、口腔护理、知情同意及疗效评估等[1,5-6]。Hernández-Cruz等[7]将护理缺失分为患者个人需求、健康教育与计划、基础护理以及持续评估护理等，其中基础护理缺失最严重。各类别中缺失频率最高的项目分别是情感支持、入院指导、口腔护理以及完整的患者记录等，包括必要数据及每班患者评估结果。张曦等[8]研究显示，护理评估缺失率最高，其次是护理计划、基础护理，而护理干预缺失率相对较低。而高文慧等[9]调查显示，最常见的3种护理缺失项目分别是协助患者翻身、健康教育和手卫生等。由此可见，不同国家、地区、医院和科室最常见的护理缺失项目虽不尽相同，但基础护理缺失率均较高。

3 护理缺失影响因素

3.1 护理人力资源 我国调查[2]显示，63.30%～98.48%的护士同意“人力资源为护理缺失原因”。一项覆盖了9个国家/地区的调查研究[10]显示，护理人力资源配备与护理缺失显著相关。护理人力资源不足和开放床位数的相对增加会加重护士工作量，尤其在对急危重症患者的照护过程中，人力资源的缺乏可能导致护士只注重做好关乎患者生命的护理工作，而遗漏缺失其他护理内容。

3.2 物质资源 研究[2]指出，73.74%～85.35%的护士同意“物质资源不足为护理缺失原因”。而物质资源的缺乏主要体现在日常物品和设备使用不方便或几乎不能使用、治疗药物不充足等。出现资源不足时，护士可能会因设备故障、陈旧等问题，导致其工作效率低下，担心所要求的护理工作无法完成，从而造成心理压力和焦虑，增加缺失和出错的风险。

3.3 组织管理 支持性管理、人员组合、薪资奖励等组织管理因素都会间接影响护理缺失。81.48%的护士认为“护理缺失受医院或科室的管理制度影响”[11]。不合理的组织管理导致分责不明确、监督指导力度下降，从而造成技能组合不充分、秩序流程混乱。而出色的护理管理以及对护士的充分支持能减少护理缺失的发生[11]。薪资作为组织管理的重要组成部分，在很大程度上影响着护士的工作自主性和能动性。不理想的薪资待遇会降低护士工作责任感，使之不按流程进行操作及对规章制度的依从性降低，从而更容易发生护理缺失。

3.4 护士自身因素

3.4.1 身心健康 护士身心健康水平低下容易导致护理缺失。而当缺失发生后，护士常感焦虑，从而反过来对护理过程产生负面影响，以至于形成恶性循环[2]。长期繁重的一线临床工作及其他不良因素都会损害护士的身心健康，影响其工作积极性和规范依从性，使护理缺失发生率增加。此外，护士在工作重压下还可能产生身心疲劳与耗竭的职业倦怠状态，对护理缺失有最直接的影响。

3.4.2 工作年限 Kim等[11]指出，低年资护士每2 h协助患者翻身、皮肤护理、口腔护理和趁热喂养的护理缺失发生率明显高于高年资护士。这可能与其专业知识不扎实、对护理缺失危害性了解不足有关。但另有研究[12]发现，护士工作年限越长，其越易发生护理缺失，说明工作年限与护理缺失间的关系复杂，可能存在诸多中介变量影响。

3.4.3 综合素质 新入职护士服务意识和主动性不强、责任感缺乏、专业思维不稳定，存在诸如医嘱执行错误、不遵守操作程序以及护理文书不规范等问题。通过护士对护理缺失的自我评估发现，更高的个人责任感与减少护理缺失显著相关[13]。此外，我国护士法律意识薄弱，对医疗诉讼和民事诉讼的平均知晓率仅为39.79%，在临床中主要表现为部分护士淡化基础护理工作，未意识到每项护理操作存在的法律风险，是护理缺失的重要影响因素[14]。

3.5 沟通合作 在护理缺失严重的科室，护士过度依赖书面交接而缺乏面对面的沟通；相反，在护理缺失较少的科室，交接护士双方对于患者细节的沟通做得更到位，医护双方也能有效沟通患者病情与治疗，从而减少了护理缺失的发生[15]。团队合作对护理缺失有预测作用，并与护理缺失水平呈负相关[12，16]。团队合作能增进内部沟通，增强成员适应环境变化和提升应对突发情况的能力，且同伴支持可减少护理缺失的发生[16]。独立工作且不给同伴提供帮助的现象常见于护理缺失严重的科室；而在护理缺失较少的科室，护士间会共同承担监测和评估责任，相互发现并提醒对方，故有效地减少了护理缺失行为[15]。

3.6 环境 良好的环境能让护士积极投身工作，有效预防护理缺失[11]。调查[13]显示，磁性医院相较于非磁性医院总体护理缺失更少；教学医院报告的护理缺失水平比非教学医院更高，且在带教、授课等事务较重的病区，护士发生护理活动缺失的可能性大大增加。此外，文化环境也至关重要。包含患者安全文化在内的组织机构文化建设能创造支持性的工作环境，转变护士对于患者安全的态度、改进其护理工作方法、提高其护理缺失防范意识[17]。

3.7 家庭社会支持因素 研究[18]发现，与护理缺失组护士相比，非护理缺失组护士与家人相处更为融洽、家人更支持其工作。临床护士身心存在不同程度压力，而良好的家庭社会支持作为压力应激的缓冲因素，可有效缓解护士的心理刺激，从而使其能拥有良好的身心状态，有效减少护理缺失发生。

3.8 患者因素 患者社会人口学特征、病情、合并症和并发症是护理缺失的影响因素，且护理缺失更易发生于受教育程度低、健康状况差或有过往精神疾病史的患者[5]。患者参与识别并报告护理缺失可减少并发症和再入院率，降低医疗费用。因此，患者与家属作为医疗保健质控过程的安全“缓冲区”，对于提升护理质量和减少护理缺失至关重要[19]。

4 护理缺失对策

4.1 科学配置人力资源和物质资源 我国护理人力资源建设虽已取得成效，但仍有较大提升空间，卫生行政部门和医疗机构管理部门应首先解决护理人力资源不足、分布不均的现况[20]。同时，管理者应注重护理人力资源的整合，在对工作经验和技能水平不同的护士进行搭配时，应充分发挥高年资护士的技术支柱作用；合理安排每班护士数和个人工作量；挖掘护士潜力，激励其保持最好的工作态度和最高的技术水平[21-22]。同时，根据患者数量变化设置护士数量、前瞻性地灵活调整，合理利用人力资源，实现护理队伍的持续发展[22]。

在物质资源方面，应在保证医疗用品、仪器设备充足的同时，定期对其进行检查、优化配置，确保可用性。保障药物的可获得性和及时性则有助于治疗的连续性[21]。此外，护理预算不足对护理缺失也有影响，应提高护理预算经费以优化人力、设备等资源配置，为减少护理缺失提供坚实的物质基础[21]。

4.2 有效优化组织管理 余志平等[23]研究发现，应用品管圈后，临床交接班遗漏率降低了7.9%。护士长作为护理队伍中的基层管理者，其管理水平直接影响科室护理效果。因此，护士长既要实时了解科室动态、提供帮助；又要做好护士排班、留任工作以及对不同层次的护士的分级培训与考核管理，主要内容包括人文护理、医疗沟通、法律知识、专业技能等[14]。对于主班护士领导能力的培训尤其重要，护士长不在岗时，主班护士就是护理团队的领导管理者以及护理服务的关键点，减少主班护士临床照护任务，增加其指导、监督的时间，可有效降低护理缺失发生率[15]。

4.3 规范工作流程和营造安全工作氛围 护理管理者应创造支持性的外部环境，建立并维持信任和尊重的内部环境，加强安全文化建设，营造安全文化氛围，有主题、分层级地定时召开护理缺失研讨会，致力于护士顺应力、突发事件处理能力以及患者安全意识的培养[11]。此外，建立非惩罚性的上报环境，辅以质量提升策略，如检查清单和通知系统应用，设计、建立和优化护士电子工作系统等[6]。

4.4 培养团队协作能力 培养团队协作能力，通过成员间的互助监测能早期识别并提醒以预防护理缺失[15]。研究[13]发现，交接班护士协作评估能更有效预防护理缺失。团队合作需要闭环式沟通和相互信任，各科室可根据自身特点，进行针对性的教学培训，以提高护士自省和互助意识，指导护士正确处理团队合作问题，改进团队合作方式[16]。Train-the-Trainer是经验证实的、能有效减少护理缺失的干预方式。研究者从每个科室抽调护士进行培训，内容包括领导力、适应性、团队目标、绩效监控以及同伴支持等；护士培训完毕后将其所获得的知识和技能教授给科室其他护士，环节包括授课演讲、情景模拟角色扮演、事后总结讨论等[24]。结果表明，培训结束后，护士团队合作能力较培训前显著提高，护理缺失现象有所减少。

4.5 鼓励患者及家属参与照护过程 患者及其家属积极参与健康照护过程，能及时发现遗漏的护理措施，提醒和协助护士进行护理操作[5]。患者的意见可使护士更清楚地认识护理缺失现象，协助制定有效策略，提升护理质量和患者安全[7]。

5 小结

护理缺失会降低护理质量、威胁患者安全以及增加不良事件发生率。护理缺失是一个多维结构，是各因素相互影响产生的累积效应。因此，需要专业有效的、多方位协同努力，以解决护理缺失问题。国内外专家虽已提出相应对策，以减少和避免由于护理缺失造成的安全隐患和不良结局。然而，这些方法缺少针对性且未得到广泛验证和应用。所以，针对具体工作场所调查分析护理缺失发生时间、原因和不良结局，制定对策、科学验证并进行临床推广是未来研究的重要主题。此外，科研工作者今后应关注信息技术在护理缺失中的应用，进一步开发新技术、新装备以减少护理缺失，提升护理质量。