小儿术后谵妄影响因素的研究进展

刘柯显，徐红贞

(1.浙江大学医学院 护理系，浙江 杭州 310029；2.浙江大学医学院附属儿童医院 护理部，浙江 杭州 310029)

术后谵妄(postoperative delirium,POD) 指外科术后全身麻醉恢复期发生的以急性、波动性的意识混乱状态为主要表现的高级神经中枢功能失调状态[1-2],是小儿术后常见的并发症之一，其发生率最高可达80%[3]。POD一方面会增加跌倒、坠床、非计划性拔管、伤口裂开等风险[4-6],甚至会影响患儿认知功能发展[7-8],从而威胁患儿的健康与安全；另一方面POD还会使患儿住院时间延长、住院费用增加[6],加重患儿及其家人、医护人员的负担。有效预防是小儿POD管理的关键环节,准确识别诱因则是预防POD的重要前提。小儿POD的影响因素十分复杂,这使得预测及预防POD的难度大大提高。因此,本文就小儿POD的影响因素进行综述,并提出相应建议,旨在为临床护士开展POD管理实践提供借鉴。

1 小儿POD的影响因素

1.1 个人因素 临床护士在POD管理过程中，应重点关注学龄前儿童、发育迟缓的儿童以及有特殊既往史的儿童，做好POD高危患儿的识别与筛查，合理使用相关评估工具进行临床风险评估，并将相关结果告知医生，及时对高危患儿采取预防措施。此外，要进一步研究分析性别与POD发生的关系，以及探索其他影响POD发生的个人因素，也有利于完善评估策略，帮助临床护理工作者准确识别POD高危患儿。

1.1.1 年龄 患儿POD的好发年龄段在不同研究中并不完全一致，但多以学龄前期为主，即学龄前儿童对POD具有更高的易感性[9]。这可能与学龄前儿童胆碱能系统及海马体发育不成熟、神经递质浓度低有关[10]。另一种解释是，学龄儿童和青少年对睡眠节律紊乱的敏感性较低，婴幼儿的睡眠节律尚未完全建立，而学龄前儿童对睡眠节律紊乱具有较高的敏感性，因此学龄前儿童好发POD，但这一观点还需要进一步验证[11]。

1.1.2 性别 Silver等研究[11]认为，不同性别患儿的POD的发生率不同，且男性患儿较女性患儿更易发生POD。但《基于循证医学和专家共识的术后谵妄指南》[12]，不建议将性别作为POD发作的危险因素。因此，尚需进一步扩大研究范围，以探讨患儿性别与POD的关系。

1.1.3 发育水平 POD发生率根据小儿的发育水平而有所不同，尤其与小儿的认知、行为发育水平密切相关。发育迟缓的患儿较普通患儿更容易发生POD[11]，且年幼患儿较年长儿更易发生POD。有研究[13]指出，在年龄相仿的患儿中，认知、运动、语言等方面发育延迟的患儿，其POD发作风险是发育正常患儿的3.5倍，分析其原因，可能均与中枢神经系统发育不成熟有关[14]。

1.1.4 既往史 既往史亦会影响患儿POD的发生发展。无手术史的患儿[15]易发生POD；另外，有昏迷史的患儿[11]、有外伤史的患儿[16]均易发生POD。此外，抑郁史被认为是成人POD的危险因素之一[17]，但与小儿POD的关系尚不明确，可对此展开进一步的研究。因此，全面了解患儿的既往史是POD管理的重要环节。

1.2 术前因素 缓解患儿术前焦虑情绪、关注并调整患儿整体健康状况、尽量缩短术前禁食时间，则有利于减少患儿POD的发生。为此，临床护士可通过治疗性游戏、充分的沟通教育等干预措施，帮助患儿及其家属熟悉手术流程，缓解患儿手术前后的焦虑情绪，从而降低患儿自身情绪对POD发生风险的影响。同时，护士在临床工作中应做好护理观察和记录，及时报告异常值，协同医师调整患儿术前饮食方案，根据患儿自身情况及特征，在确保治疗安全的前提下，适当缩短进食时间，进一步降低患儿POD发生的风险。

1.2.1 焦虑 研究[18]表明，60%的患儿存在术前焦虑情绪。术前焦虑一方面与患儿对医院环境、手术治疗的恐惧与不适应有关；另一方面也与患儿术前被迫与依恋对象分离有关。小儿术前焦虑评分每增加10分,POD出现的概率就增加10%[19]。Joo等[20]则认为，由于既往研究多以情绪易受影响的低龄儿童为研究对象,因此常得出焦虑与谵妄密切相关的结论,而事实上术前焦虑与POD并非紧密相关。此外，有研究[18]显示，监护人的焦虑情绪影响着患儿的心理状态。但根据目前的研究，监护人焦虑与小儿POD无直接关系[21]，也不足以把其看作是小儿POD的危险因素[3]。

1.2.2 疾病状态 POD的发生与疾病严重程度有关[11]。重症患儿常接触更多POD危险因素，且更容易受到侵袭。POD的发生也与疾病类型有关，如肝肾功能不全[22]、神经系统疾病[23]、呼吸系统疾病、肿瘤[24]等患儿均好发POD。患有某些合并症的患儿也易发生POD，比如代谢紊乱的患儿 (低血糖、电解质紊乱[6]、高碳酸血症及低氧[25]等),肌肉疲劳、低蛋白血症[26]、败血症[6]、低血压[25]的患儿也容易发生POD。

1.2.3 禁食时间 研究[27]发现,术前禁食时间与小儿全身麻醉下眼科检查术后15 min和20 min的POD评分有显著相关性。长时间禁食会使患儿处于代谢和免疫的应激状态。因此，术前禁食时间延长是患儿发生POD的危险因素。

1.3 术中因素 临床护士应重点关注使用吸入性麻醉剂、接受复杂手术及手术持续时间较长的患儿，做好术中观察，尤其是患儿术中失血量。此外，还应重点关注特殊类型手术，如五官科、心血管疾病术后患儿，加强监测。

1.3.1 麻醉用药 吸入麻醉剂在血液中溶解度较低，具有“快进”、“快出”的特点。使用此类麻醉剂的患儿，其POD发生率高达40%[6]。七氟醚是常用的吸入麻醉剂，能够特异性刺激参与肾上腺素能兴奋的区域，可能与POD发作有关[6]。也有研究[28-29]提出，吸入麻醉剂是通过改变大脑功能连接性促使患儿发生POD。七氟烷麻醉后发生POD的患儿，大脑额叶功能连接性均有所增强[28]，大脑顶叶皮质中乳酸和葡萄糖含量增加，磷酸肌酸含量减少，这种脑代谢改变也与脑功能连接性改变有关[29]。

1.3.2 手术过程 手术过程中与POD相关的危险因素主要包括失血量、手术类型及持续时间。术中大量失血的患儿易发生POD[15]。接受耳鼻喉[6]及眼科手术[9]、心脏手术[11]的患儿也容易发生POD。此外，一般认为手术时间越长越容易发生POD[30]，可能与长时间的手术需要长时间的麻醉有关。

1.4 术后因素 临床护士应特别注意术后麻醉苏醒较快的患儿，观察其苏醒后的精神状态和肢体行为，及时发现患儿异常表现，从而降低POD对其临床预后的影响。此外，合理镇痛有利于降低患儿POD发生的风险，因此可通过非药物性镇痛方式，如播放患儿喜爱的音乐及视频等转移患儿注意力，降低患儿术后疼痛，必要时可遵医嘱使用药物进行镇痛，降低疼痛对患儿的刺激，避免POD的发生。

1.4.1 疼痛 术前骶尾阻滞镇痛、阿片类药物镇痛能够有效降低患儿POD发生率[6]，表明POD与疼痛密切相关。但部分研究的结果并不支持上述观点。Locatelli等[31]以下腹部手术患儿为研究对象，在全身麻醉的同时充分镇痛，POD的发生率依然很高。在磁共振检查等无痛操作中，患儿也易发生POD[32]。由此可见，术后疼痛虽与POD密切相关，但仅是POD的部分影响因素。

1.4.2 麻醉苏醒时间 研究[33]表明，麻醉苏醒越快，POD发生率越高，而苏醒时间每延长1 min，POD的发生率就会降低7%。麻醉后中枢各部位苏醒时间不同[18]，快速苏醒的患儿其大脑皮质处于抑制状态，而皮质下中枢功能恢复，使患儿处于精神与行为分离的状态，从而发生POD。

1.5 治疗护理因素 在治疗过程中，临床护士应密切关注患儿麻醉用药的选择以及相关治疗方案，尤其是接受红细胞输注的患儿。不恰当的约束会增加患儿POD的风险。因此，临床护士应根据患儿自身情况采取合适的约束措施，尽可能减少对患儿肢体的约束，如采用加床围栏等环境保护，增加患儿住院环境等安全性，并向病区陪护人员宣教，尽量降低噪声；白天保持病房充足光照，夜间降低照明亮度，帮助患儿建立并保持正常的睡眠-觉醒周期，为患儿创造良好的术后恢复环境，以有利于降低其POD的发生率。

1.5.1 围术期用药 围术期常使用镇静剂缓解患儿的焦虑情绪，但高剂量的镇静剂会产生抗胆碱能作用，使患儿POD的发生率增加[34]。镇静药物能够激活患儿中枢神经系统中-氨基丁酸受体，改变神经递质(乙酰胆碱、去甲肾上腺素等)水平，具有较强的神经毒性，与POD的关系更为密切[35]。对于长期使用镇静药物的患儿，突然停药也是POD的危险因素[36]。而咪达唑仑在谵妄发生发展中的作用尚存在争议。Cho等[37]认为，咪达唑仑能够降低POD的发生率，而Cole等[1]则提出了相反的意见。在围术期镇痛过程中，止痛药尤其是阿片类药物在诱发POD方面具有较高的危险性[17]。此外，抗癫痫药物[11]、抗胆碱能药物[22]、类固醇[24]等也与POD发生有关。

1.5.2 红细胞输注 Nellis等[38]报告了红细胞输注量与POD之间的显著相关性。在控制其他影响因素的情况下，接受红细胞输注的患儿，其发生POD的概率是未接受患儿的2倍，且输注量每增加10 ml/kg,输注后72 h内发生POD的可能性相应增加90%。研究[38]明确指出，增加POD发生风险的不是贫血，而是红细胞输注本身。

1.5.3 环境与睡眠 医院环境具有陌生性[39](尤其是患儿麻醉苏醒时面对陌生环境)、紧张性、混乱性(噪声、光线等的影响) 的特点。若患儿难以适应[3]，则易发生POD，但这一观点的证据尚不充分[3]。特殊的医院环境容易导致患儿睡眠-觉醒周期紊乱[23]，从而诱发POD,其中噪声、光线十分重要的因素。WHO[40]建议，医院日间噪声水平不超过35分贝，夜间噪声水平不超过30分贝；而实际噪声水平峰值常常超过90分贝[41]。此外，持续的照明使患儿难以明确区分昼夜更替，也是发生POD的重要原因[42]。睡眠-觉醒周期紊乱是谵妄的核心特征之一[23]，而复杂的医院环境会使之加剧,形成恶性循环。

1.5.4 身体约束 研究[11]指出，受到身体约束的患儿容易发生POD。Traube等[14]则在研究中表明，身体约束只会加重患儿POD症状，并不会直接导致POD发作。因此，尚需进一步研究以探讨身体约束与患儿POD的关系。

2 展望与小结

小儿POD短期内易引起患儿自伤、跌倒等不良事件，延长住院时间，加重治疗护理负担，长期来看甚至会影响患儿的健康发展，对患儿及其家庭造成伤害。但其影响因素复杂，涉及方方面面，贯穿于整个围术期乃至小儿的成长发育过程，难以把握和控制。现有研究所分析的影响因素只能部分解释小儿POD的发生发展，且部分研究结果尚存在争议。因此，进一步探索小儿POD的影响因素，增强研究结果的可信度以及可推广度对患儿POD的评估和管理至关重要。未来可进一步开始多中心研究探索患儿POD发生的影响因素，对医护人员进行相关知识培训，以期进一步降低小儿POD的发生率。

此外，小儿POD的各影响因素并非相互独立，而是紧密联系的整体，其中可能存在因果关系、共生关系等。另外，并非每个因素在每个患儿身上都发挥了作用，即存在个体化差异。如果能够理清各个影响因素间的关系，按照不同病种、不同科室等规律归纳其在POD诱因上的共同点，构建识别与评估模型，并应用于临床，使医护人员能够根据患儿的具体情况较为准确地识别POD的潜在诱因，防患于未然，对于临床实践的意义则十分重大。

综上所述，小儿POD的影响主要集中在个人因素、围术期因素及治疗护理因素3个方面，复杂多样且相互作用。未来需要进一步挖掘小儿POD的影响因素，并在此基础上构建可靠的识别与评估模型，用以指导临床实践,使临床护士能够对围术期POD相关影响因素进行识别和干预，从而进一步预防POD，降低其发生率，提高临床护理质量，改善患儿的预后和结局。