《临证指南医案》从肝肺论治咳血探析

李家琳 颜延凤

（南京市中西医结合医院，江苏南京210023）

咳血是血由肺及气管外溢，经口而咳出的症状，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，亦称为嗽血或咯血[1]365。现代医学认为，多种疾病都会出现咳血的症状，特别是呼吸系统疾病，如急慢性支气管炎、支气管扩张症、肺结核、肺炎等等。《临证指南医案》是清代著名医家叶天士的门人弟子依据其平时诊疗经验编写而成的，此书较为详细和准确地反映了叶氏医学的辨证诊疗精髓。叶氏认为，咳血的病因不外乎外感和内伤两大类，外感病因多侵袭于肺脏，引起咳血的病因病机大多为寒邪袭肺、温邪克肺、热邪伤肺等；而内伤病因大多责于肝脏，引发咳血的病机大多为肝气上逆、肝络瘀痹、肝气郁逆等。本文收集整理《临证指南医案》中诊治咳血的医案，发现叶氏多从肝肺论治咳血，现介绍如下。

1 从肺论治

1.1 寒邪袭肺

朱某，形寒暮热，咳嗽震动，头中，脘中，胁骨皆痛。先经嗽红，体气先虚。此时序冷热不匀，夹带寒邪致病。脉得寸口独大。当清解上焦，大忌温散之剂。予桑叶、苏梗、杏仁、象贝、玉竹、大沙参。[2]72

此病案为《临证指南医案》中治疗咳血的第一案。叶氏认为本案患者咳血的病因为寒邪侵袭，颠覆了以往对于血证大多为火热熏蒸、迫血妄行或气虚不摄、血溢脉外[1]359的认知。患者先有咳嗽、咳血鲜红、经期先行的热象症状，此时又有寒邪侵袭，寒邪凝滞致患者头中、脘中、胁骨皆痛，最终导致患者寒热错杂为病。叶氏认为此时虽有寒邪袭肺，但热象也比较明显，不宜大用温散之品，以免耗气伤阴，更助热行，当用清凉解表之法，徐徐散邪。方中桑叶、苏梗清热解表宣肺，杏仁、象贝肃肺降逆止咳，玉竹、大沙参滋阴生津润肺。3组药物合用，共奏肃肺止咳、降逆止血之效。

1.2 温邪克肺

顾（四十），寸口脉搏指而劲，痰血能食。初因风温咳嗽，震动络血。以清心营肺卫之热。予小生地、黑山栀、地骨皮、天花粉、丹参、连翘、竹叶心。[2]73

此案患者因感受风温之邪而发病。风邪为六淫之首，《素问·骨空论》云“风为百病之始”，温邪燥烈伤肺，致使肺失宣降，肺气上逆，咳而嗽血，但脉象浮而有力，饮食无常，说明病位尚浅，未伤及脾胃。华岫云曰：“若夫外因起见，阳邪为多，盖犯是症者，阴分先虚，易受天之风热燥火也。……其治法总以手三阴为要领，究其病在心营肺卫如何。”[2]71心肺均居于上焦，易受阳邪侵犯，且心主血脉运行，统领一身之血，肺朝百脉，治理调节全身血脉运行。二者相互协调，保证机体血脉运行流畅。故在清热润肺的同时，更要注意清心营之热。方中小生地、地骨皮滋阴清热，黑山栀、连翘、竹叶心清热除烦，天花粉、丹参清热凉血止血。该方中连翘解毒清热，轻清透泄，使营分热邪有外散之机，此即“入营犹可透热转气”。全方用药精简，清心透热，宣肺止咳，凉血止血，使风温之邪透散，血脉运行正常，则咳血自止。

某，脉小而劲，少年体丰，真气易泄。经月咳呛，自非外感。因冬温失藏，咳频震络，痰带血出。当薄味以和上焦，气热得清，病患可却。予桑叶、山栀、杏仁、郁金、象贝、花粉。[2]73

本案为冬温咳血，顾名思义，可知为寒邪和温邪共同致病。寒邪凝滞，阻滞脉管，又因少年体丰，热邪内郁，热邪鼓动血液，故脉小而劲；温邪燥烈伤阴，肺阴亏虚，络脉失养，又因冬寒之邪袭肺，故咳痰带血。因病机为冬温之邪侵犯肺卫，肺卫不固，叶氏认为此时应当用薄味之药，和解上焦，上焦冬温之邪得清，则病患自除。方中桑叶清凉宣肺，山栀清气分之热，天花粉清热润肺，郁金理气解郁，杏仁、象贝温肺止咳。全方既能清解肺热，又能宣肺止咳，肺得清解滋养，则肺卫自固，咳血自止。

1.3 火热灼肺

某（二三），以毒药熏疮，火气逼射肺金，遂令咳呛痰血，咽干胸闷，诊脉尺浮。下焦阴气不藏，最虑病延及下，即有虚损之患。姑以轻药，暂清上焦，以解火气。予杏仁三钱，绿豆皮三钱，冬瓜子三钱，苡仁三钱，川贝一钱半，兜铃七分。[2]76

该案患者本身即有疮疡之患，可知体内本有实热，理应顺而发之，但却以毒药熏之，加重其体内火热，致使火热熏蒸灼肺，呛咳咯血，胸闷咽干。叶氏认为此时下焦阴津恐也受热火熏灼，最应该防止病情向下焦发展，导致三焦虚损。所以应用清解之药，急急清解上焦，降散火气。方中绿豆皮性味甘寒，清热解毒之力强[3]134，凉解毒火，薏苡仁善清肺肠之热，消痈排脓，冬瓜子清热化痰，利湿排脓，两药相合，清解肺肠之热，祛脓痰腐血，使湿热火毒之邪得以排解；杏仁苦降，又可宣发肺气，顺应肺的宣发肃降生理功能，调理肺气，马兜铃清热降火，宣散肺气，两者同用，善治火热灼肺，痰中带血[3]324。火热熏蒸，肺阴易亏，故用川贝清热润肺，护肺排脓止血。全方用药均为清解上焦之药，清热排脓消痈之力强劲，体内湿热实火得清，则咳血痰自止。

江，积瘀在络，动络血逆。今年六月初，时令暴热，热气吸入，首先犯肺，气热血涌，强降其血。血药皆属呆滞，而清空热气仍蒙蔽于头髓空灵之所，诸窍痹塞，鼻窒瘪肉，出纳之气都从口出。显然肺热郁蒸，致脑髓热蒸，脂液自下，古称烁物消物莫如火。但清寒直泄中下，清空之病仍然。议以气分轻扬，无取外散，专事内通。医工遇此法则，每每忽而失察。予连翘、牛蒡子、通草、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶。临服，人参石膏末，煎一沸。[2]76

因暑热之邪为夏令主气，《素问·热论》云“后夏至日为病暑”。又因暑为阳邪，侵犯机体易致人体腠理开泄，从而使汗液大量外溢，导致津伤气耗，且肺居于上焦，暑热之邪易于灼伤肺阴，导致气热血涌，发而为病。案中用降逆作用较强的降气止血药强制止血，然此类药物性味多沉重，不能轻清透泄，余留于头髓空灵之所的暑热之邪，尚不能散发，故再用连翘、桑叶等轻清宣肺的药物专清气分之热邪。方中的鲜荷叶汁更是夏季专属之药，有清热解暑、凉血止血之功效。在临服之前，用人参、石膏末再煎一沸，更添清热解毒、滋阴润肺之功。

1.4 肺阴亏虚

施（二二），呛血数发，是阳气过动，诊脉已非实热。夏至一阴来复，预宜静养，迎其生气，秋分后再议。予生脉六味去丹、泽，加阿胶、秋石。蜜丸。[2]79

该案患者咳血反复，且脉象并不是实热。叶氏认为为阴血亏虚，阳气过升，导致虚火内生，灼伤肺阴，使肺失清肃，肺络受损，当在夏季养其生气。又因肺五行属金，肾五行属水，为肺之子，所以肺阴亏虚日久，必母病及子，伤及肾阴。叶氏认为“凡咳血之脉……肝肾阴伤所致，宜地黄、阿胶、枸杞、五味等类”，予生脉六味加味。方中生脉饮中的人参、麦冬、五味子养阴润肺，生津止咳；六味地黄丸去丹、泽加阿胶更加滋补肝肾之阴；秋石又能降火滋阴，止血消瘀；又用蜜制丸更添养肺滋阴之效。全方巧用经方化裁，更能体现出叶天士医学见识深厚。

2 从肝论治

2.1 肝气上逆

沈氏，血后久咳，脘痛食减，经闭便溏。拟进疏泄肝气。予苏子、炒丹皮、桃仁、郁金、钩藤、白芍。[2]102

该案患者久咳嗽血，又胃脘疼痛，不欲饮食，经闭大便稀溏。中医五行学说认为肝属木，主升发，肺属金，主肃降，且肺金克肝木，若肝气升发太过，反侮肺金，则肺失宣降，久咳嗽血，且肝木横逆犯胃，脾胃为后天生发之源，脾胃之土受损则肺之气阴来源匮乏，病情更加迁延不愈。因此叶氏认为此患者首当疏泄肝气。方中苏子降气化痰，丹皮、桃仁活血散瘀止血，郁金行气解郁、止痛活血，钩藤平肝息风，白芍养阴敛肝。全方使肝气得舒，肺气得降，后天生发之源来源充足，则咳血自止。

2.2 肝络瘀痹

吴（三四），形畏冷，寒热，左胁有宿痞，失血咳嗽，曾聚劳力。经年尪羸，药不易效。予旋覆花、新绛、归须、炒桃仁、柏子仁、茯神。[2]103

叶氏经过大量的临床实践，结合张仲景脏腑辨证思维，认为久痛久病者，邪气更达脏腑内里的络脉，导致更细微的络脉病，也即是“久病入络，久痛入络”[4]，其中瘀血入络更为常见。该病案中患者左胁宿有痞块，可知血瘀日久，恐已入络，肝脉痹阻，咳而上逆嗽血。叶氏常用旋覆花、新绛、当归尾、桃仁等化瘀通络的药物，促进瘀血消散，以达到非温则寒邪不散，非通则血瘀不化的效果[5]。可见，叶氏常采用辛温入络的方法来治疗因寒邪凝滞，宿有瘀血，导致血瘀日久入络的脉络痹阻证。

2.3 肝气郁逆

李氏，情志久郁，气逆痰喘，入夏咳血，都因五志阳升。况脘有聚气，二年寡居，隐曲不伸。论理治在肝脾，然非药饵奏功。予降香末、枇杷叶、苏子、郁金、瓜蒌皮、黑栀皮、茯苓、薏苡仁。[2]107

该案患者因情志久郁，不得抒发，郁而气逆动血，引发咳血之症。《黄帝内经》认为肝为刚脏，五行属木，本应条达升散为用，一旦肝气郁逆，不能升发，则发为郁疾，常出现咳血、胃脘痛、经闭等临床症状，更有甚者，郁而日久，化火化热，出现吐血、面赤，甚而厥逆等危重症状。叶氏认为治疗肝郁疾病当用“治用、治体、治阳明”三法[6]。当顺应肝的生理功能，条达肝气，常用辛温理气的药物如枳壳、柴胡、陈皮、青皮等理气解郁，条达肝气；又因肝体阴而用阳，肝血亏虚，则易引发肝气冲逆，肝火上炎，常用白芍、五味子、乌梅等酸甘敛阴的药物，补益肝血；若肝气横逆犯胃，引发脾胃疾病，则要注意顾护脾胃，常用茯苓、薏苡仁、白术等健脾培土的药物。所以此案例中降香、郁金解郁降气，苏子、瓜蒌皮降气化痰，枇杷叶、黑山栀降气清火，茯苓、薏苡仁健脾益气。全方共奏解郁降气，健脾化痰之功效。

3 结语

咳血为临床最常见的症状之一，我们应该重视对于咳血的治疗，不仅仅要单纯止血，更要究其根本，从本论治。中医学认为肝为刚脏，主升发，肺为娇脏，主肃降，两者在气与血生理病理方面有着密切的联系。又因气为血帅，血为气母，故肝肺两脏在咳血等出血类疾病中有着重要的临床意义。中医五行学说认为，肝属木，肺属金，生理状态下，肝木要在肺金的克制作用下才能发挥正常的生理功能，一旦两方中的任意一方过于亢盛或过于亏虚，则易引发相应的病理表现。叶氏在《临证指南医案》中治疗咳血的辨证治疗方法很好地体现了中医理论对于咳血的认识，重视肝肺两脏的辨证，维持两脏的平衡，使两者发挥正常的生理功能。其中寒邪袭肺采用清解上焦，温邪克肺采用轻清透泄，火热灼肺采用清热解毒，肺阴亏虚采用滋阴润肺，肝气上逆采用平肝降气，肝络瘀痹采用通络除痹，肝气郁逆采用理气解郁的方法。叶氏用药精简轻灵，不拘一格，并依据仲景的辨证论治理论，以方从法出，法随证立的思路进行辨证用药，值得我们好好学习研讨。