基于“骨错缝、筋出槽”理论手法治疗寰枢椎半脱位非特异性病例2例

崔镇海，金美英，李宗洋，赵文海

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属第三临床医院，长春 130117；3.长春中医药大学附属医院，长春 130012）

寰枢椎半脱位自1907 年Corner 首先报道以来，对于其诊断尚未统一[1-2]。寰枢椎半脱位在骨科及脊柱外科领域较常见，临床上的典型症状主要有颈项部疼痛、活动受限、斜颈、眩晕、耳鸣等症状。本次病例分析旨在分析在临床上并不常见的与寰枢椎半脱位相关的2 例，1 例为神经性高血压，1 例为咽部异物感。

1 病例资料

1.1 病例一 徐某，女性，53 岁，以“颈部疼痛伴头晕10 天”为主诉入院。患者自述10 天前因劳累后出现颈项部的疼痛，劳累后加剧，伴有头晕、头痛，在家连续三天每天晨起测量血压分别为165/95 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）、168/90 mm Hg、165/100 mm Hg，自行口服降压药物（苯磺酸左旋氨氯地平片）后头晕、头痛症状有所缓解，但停药后症状反复，为进一步明确诊治，经门诊医师详细查体及鉴别诊断后以“寰枢椎半脱位”收住入院。患者既往否认高血压病史。查体示：颈项部肌肉紧张，生理曲度变直，颈椎活动度：前屈30°，后伸30°，左侧屈30°，右侧屈25°，左侧旋35°，右侧旋30°。C2～C5 棘突和棘突旁开1 cm 位置触压痛（+），寰椎横突处触压痛左（+），右（-），Eaton 试验：左（-），右（-），压顶试验（+），Hoffmann 征：左（+），右（-），Babinski 征（-），四肢肌力未见明显异常，肌张力未见明显异常，皮肤感觉未见异常，余未见明显异常。自带X 线开口位示：寰枢椎骨质未见明显异常，枢椎齿状突与寰椎左右侧块距离不对称，左侧间隙大于右侧，左侧侧块相对向后移位。

1.2 病例二 王某，女性，55岁，以“颈部疼痛3个月，加重9 天”为主诉入院。患者自述3 个月前无明显诱因出现颈部痛，劳累后加剧，期间休息后症状有所缓解，但劳累后症状易反复，1 个月前无明显诱因出现咽部异物感，于当地多家医院耳鼻喉科行喉镜检查后未见明显异常，故未予特殊处置，9 天前上述症状无明显诱因加重，咽部异物感明显，吞咽困难，为进一步明确诊治，经门诊医师详细查体及鉴别诊断后以“寰枢椎半脱位”收住入院。病史，查体示：颈部肌肉紧张，生理曲度变直，颈椎活动度：前屈30°，后伸30°，左侧屈25°，右侧屈30°，左侧旋30°，右侧旋35°，C2～C6棘突及棘突旁开1 cm位置压痛（+），寰椎横突压触痛左（-），右（+），Eaton 试验：左（-），右（-），压顶试验（-），双侧Hoffmann 征：左（-），右（-），双侧Babinski 征（-），四肢肌力未见明显异常，肌张力未见异常，左上肢皮肤感觉稍减弱，其余未见明显异常。自带X 线开口位示：寰枢椎骨质未见明显异常，枢椎齿状突与寰椎左右侧块距离不对称，左侧间隙小于右侧，右侧侧块相对向后移位。

2 治疗方式、方法

2.1 松解 患者取俯卧位，医者于患者后枕部、颈部及颈肩部采用㨰法、拿法及点法，由浅至深、由中间到两侧放松头夹肌、胸锁乳突肌与斜方肌等紧张的肌肉，重点点按风池、风府、肩井等穴位，共同达到舒筋通络的作用，以松解局部痉挛的软组织，使得颈部紧张的肌肉充分方放松。松解时长约为10 min。

2.2 复位 以患者齿突向左侧偏移为例，患者取仰卧位，头部旋转35°～45°，医者左手置于患者枕部下方并将其托住，以右手第二掌指关节顶住偏歪的寰椎横突，后用瞬间迅速推冲力，向前、向左做一个有控制的、增大幅度 0°～5°、瞬间的旋转推动，在旋转过程中可听到“咔哒”声，患者疼痛症状减轻，头颈部活动受限症状减轻，即表示整复成功。

3 讨论

3.1 神经性高血压的典型症状 神经性高血压是指由患者个人因素影响神经、精神等方面后导致的高血压增高的症状，这类患者神经过度敏感，心慌，失眠，过度的紧张，因为患者本身对自己的病情极为恐惧，甚至会不间断的测量血压，一天甚至测量血压几十次，同时合并其他胸闷、胸痛，呼吸困难，头晕，失眠等躯体性的症状，常见一些更年期的妇女或者焦虑的患者，血压高只是其中的一个方面。

如果患者有长期伏案工作的既往劳累史，从骨科角度讲我们应充分考虑血压升高是否是由于颈椎疾患所致，从解剖方面分析，这与颈椎疾患所致的椎-基底动脉血液供应受阻，同时与处于颈部范围的交感神经收到异常刺激影响而引起的应激性功能紊乱相关。颈上交感神经节（SCG）附着于颈椎的横突上，颈椎各椎体由于各种因素出现位移后使横突出现相对位移，或由于颈椎由于外力因素引起牵拉伤从而使无菌性炎症发生，若这种刺激状态持续存在，则会反复刺激心脑血管，使全身动脉应激性反应，使血压应激性升高。心脏的舒张与收缩等功能由交感神经及迷走神经所影响。当交感神经出现兴奋时会引起心率增快，心肌收缩增强，导致血压升高。交感或者迷走神经都是正常机体必须的调节机制，当某些原因引起心脏交感神经调节异常兴奋时，便会引起交感神经高血压。典型发作特点为阵发性血压升高伴心动过速、头疼、出汗、面色苍白。交感神经高血压属于继发性高血压一种，当解除诱发因素时，高血压可以恢复正常。

3.2 咽部异物感的典型症状 咽部异物感指患者自觉咽部有吞咽不畅、球塞感、瘙痒感或紧迫感的异常感觉，有些患者处上述症状外还会出现颈部不适、呼吸不畅以及咽部不爽的感觉。咽部因其特殊的位置，支配感觉与运动的神经较为密集，此神经主要于咽后壁的咽丛，包括迷走神经、舌咽神经、舌下神经、副神经和副交感神经的分支等出行，因此咽部的感觉较其他部位更为敏感也更易敏感。

口咽部是从软腭到会厌上边界之间的一个区域。它形成了一个有许多功能的上消化道，包括吞咽、呼吸、发声等功能[3]。在口咽部，复杂并且精确协调的肌肉交替收缩和松弛。舌根提供食物在口咽部运动的主要力量，在会厌进入喉咽。软腭上升封闭鼻咽、舌骨肌将喉部向前上方拉起。会厌下移盖住气道，而咽部肌肉肌收缩将食物团块移动[4]。正常吞咽的过程包括30 多个肌肉，每天进行600 次。吞咽困难可在吞咽三个时相的任何一个或者全部过程当中发生，包括口腔的准备和运输阶段，即吸吮、咀嚼和移动食物或液体进入喉；咽期，即开始吞咽反射，将食物向喉部下方挤压并关闭气道，防止吸入食物或液体或防止室息；与食管期，即有规律的放松和收紧在食管的顶部和底部的开口，挤压食物通过食道进入胃。口咽吞咽困难可发生在口腔期、咽期，或两个时期都有。

3.3 寰枢椎半脱位与神经性高血压和咽部异物感的联系 咽部异物感本应为耳鼻咽喉科诊治的疾病，神经性高血压可分为迷走神经性高血压与交感神经性高血压，而神经性高血压则归属为心血管科，不过由于寰枢关节处在颈部的特殊解剖位置，当寰枢关节出现相对位置改变时，除颈椎局部疼痛症状外，还因为病变影响附近的神经分布而出现相应症状。因此我们需要在治疗前了解病因，明确患处解剖特点，根据神经走行分析相应症状，才可进行下一步治疗。

迷走神经受损会出现以下症状：鼻音加重、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳、心律不齐等。

迷走神经是混合性神经，为行程最长、分布最广的脑神经，包含4 种纤维：1）副交感纤维，支配颈部、胸部和腹部器官的平滑肌、心肌及腺体的运动；2）特殊内脏运动纤维，支配咽喉部的肌肉；3）一般躯体感觉纤维，支配传导硬脑膜、耳廓和外耳道皮肤的一般感觉；4）一般内脏感觉纤维，支配传导颈部、胸部和腹部一般内脏的感觉冲动。

迷走神经于颈部的分支：1）喉上神经起于下神经节的位置，分成内、外两支。外支细小，主要负责环甲肌；内支为感觉支，主要负责传导一般内脏感觉及味觉。2）颈心支分城上、下两支，在咽喉和气管的两侧下行入胸腔，与下方的心神经重组成心丛，负责心脏的各种活动。主动脉神经作为上支的分支之一，负责感受血压变化和化学刺激。3）起于下神经节的咽支，与舌咽神经及交感神经咽支一起组成咽丛，支配咽部的活动。颈源性高血压和交感神经异常兴奋有密切关联[5]，颈上神经节是位于“颈1～颈3”或“颈2～颈4”颈椎横突水平处，是由3～4 个神经节共同组成，颈上神经节经受刺激是致使颈源性高血压的重要因素之一。DIBONA G F[6]认为，颈源性高血压主要的病因是颈髓受到压迫导致的动脉供血受阻，侧角内交感神经继而出现功能障碍，后导致大血管舒张和收缩功能失常而引起血压升高。

颈部及椎动脉附近存在着大量颈交感神经纤维，最大的SCG 也分布在颈2 横突前缘[7]，因此当以上神经受到刺激后，将兴奋传导到下一级受体，易刺激到椎动脉后出现紧张、痉挛状态，而后产生持续性的缩血管现象，从而导致椎基底动脉血流受阻，血供受限。椎动脉的病理改变主要指的是椎动脉出现串珠样改变、动脉管壁出现毛糙、钙化及动脉血管的硬化，胆固醇、血小板的附着、沉积[8]。寰枢关节为颈椎中可以产生最大运动幅度的关节，因此与其他椎体相比，出现劳损、炎症反应的几率也高于其他椎体，引起寰椎横韧带及翼状韧带受损，枢椎两旁肌肉由于各种因素导致紧张程度不等，使肌张力失衡，导致寰枢关节间的活动不对称，使寰枢关节解剖位置产生改变。而关节相对位置改变又会很大程度上颈椎旁的椎动脉和颈神经，刺激第1、第2 颈神经，受刺激的神经与脑神经相交通，从而出现恶心、呕吐、困倦、耳鸣等症状[9]。

4 小结

病例一，徐某，于住院治疗首日行手法复位后，血压由入院时的165/95 mm Hg、168/90 mm Hg、165/100 mm Hg，经手法复位后，待平静时测量血压130/85 mm Hg，后经住院观察，患者血压在未服用降压药物的情况下维持在130/80 mm Hg 左右，颈部疼痛与头晕、头痛症状较入院时明显减轻，遂出院。随访3 个月，无反复。

病例二王某住院期间通过手法治疗后，颈部疼痛、肢体麻痛症状较入院时有所缓解，咽部异物感于第一次手法复位后症状消失，但20 min 后症状又出现，隔日复位，共复位3 次，症状消失，观察3 天，症状无反复。随访3 个月，无反复。

寰枢关节为连接人体头部与躯干的重要连接部位，活动负荷大，肌间血管、神经分布密集。经长时间的临床研究，手法治疗寰枢椎半脱位，配合软组织的松解，通过恢复脊柱关节正常的解剖位置，解除椎旁肌肉痉挛，促使椎旁血供状态修复，缓解、解除神经、血管所受的外界影响，达到了进一步缓解、解除脊柱相关疾病的目的。

上述两名患者经手法治疗后，除主症与入院时对比有明显缓解，其兼证如高血压与咽部异物感，通过改善寰枢关节的关系，也间接地影响到了颈椎旁的血供与神经分布，从而在解剖方面改善了患者的症状。“骨错缝、筋出槽”学说在唐以前的医著中虽然早有记载，其论点在当时是比较含混的。《难经》有“四伤于筋，五伤于骨”，这里初步说明筋骨相近，伤筋必及骨，伤骨必损筋的互相影响，这是“骨错缝、筋出槽”的基本内涵。到清代在骨伤科的各种论著中，对“骨错缝、筋出槽”学说就更为详尽，并且还提出了各种治疗手法。如《医宗金鉴·正骨心法要旨》中的“或跌扑闪失，以致骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛。”又说：“或有骨节间微有错落不合缝者”，这里不仅提示了骨错缝的原因，而且还将开错和微错作了程度上的区别。同时提出“手法者，正骨之首务”。强调了手法是治疗骨伤科四大方法之首，适用于骨伤科各种疾病，其中也包括了“骨错缝”和“筋出槽”的手法治疗。《伤科补要》中对脊骨和四肢的骨错缝也分别作了叙述。

最近十几年，赵文海教授从整理、发扬传统的“筋出槽”“骨错缝”入手，在《天池伤科流派手法治疗图谱》中介绍伤筋与错缝的手法治疗，认为该病是由于关节软组织的轻度错动所致，虽然关节错缝因伤筋所致，但并非所有的伤筋都合并关节错缝，应该严格区分。治疗以手法复位为主，强调技巧、功力，要求稳、准、巧。但是，需要说明的是“骨错缝”“筋出槽”“骨对缝”“筋入槽”是历代学者从无数直观的临床现象中科学总结而来的，但在现代医学领域里缺乏充足的客观依据。对于这一点，需要进一步研究和深入探讨。