“五脏一体观”辨治功能性胃肠病躯体化障碍思路探讨

马 珑，陈 松，刘溪泉*

（1.湖北中医药大学湖北中医名师闻庆汉工作室，武汉 430065；2.湖北中医药大学黄家湖医院，武汉 430065）

功能性胃肠病[1]（functional gastrointestinal disorders,FGIDs）是一组慢性、反复发作的胃肠道症状、而无器质性改变的胃肠道功能性疾病，功能性胃肠病的躯体化障碍越来越受到临床的关注，其临床表现主要是胃肠道反应及全身多个系统的不适症状，患者在出现腹胀、腹痛、腹泻、便秘等消化系统症状的基础上，常伴有胸闷气短、疲劳乏力、烦躁、头昏、头痛、睡眠障碍、焦虑、抑郁等不适。本病起病缓慢，反复发作，迁延难愈，严重影响生活质量，近年来患病率持续上升且有年轻化的趋势[2]。近年来研究[1]发现FGIDs 与消化道动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能改变、肠道菌群变化及中枢神经系统处理功能异常、肠-脑互动异常等有关，临床上以功能性消化不良（FD）和肠易激综合征（IBS）多见。西医对症处理疗效不佳。而早在《黄帝内经》中就有“魄门亦为五脏使”的记载[3]，体现了胃肠消化功能与五脏之间的密切联系，反映出五脏功能在功能性胃肠病躯体化障碍中发挥的重要作用。

1 心——宁心安神，补气和血

《素问》中有：“心者，君主之官也，神明出焉”的记载。中医五脏中“心主神明”的功能类似西医解剖学中脑的功能，主人的精神、意识、情志等。《灵枢·本神》又有“所以任物者谓之心”的记载，情志所伤，首伤心神，次及相应脏腑。且现代研究发现[4]心神失调、气血不和是FGIDs 的重要发病诱因，治疗上故当宁心安神，补气和血

从心论治FGIDs 躯体化障碍首选归脾汤[5]加减，对于思虑过度，劳伤心脾所致的FGIDs 效果极佳，此类患者常伴有心悸怔忡、失眠健忘、乏力、月经不调等不适，方中黄芪、人参、白术、当归、龙眼肉气血双补，酸枣仁、远志、茯神宁心安神，心神得安，气血得补，诸病自除。FGIDs 躯体化障碍中心气不足严重者常伴有心慌、胸闷、气短等，可酌加党参、刺五加等；心阴亏虚者常伴有五心烦热、骨蒸潮热、乏力、盗汗、脉细数等不适，须滋养心阴，可选用百合、麦冬等；由于肝为心之母，因心火旺导致的肝火炽盛，此类患者常出现口干口苦、焦虑多疑、心烦易怒、失眠多梦、便秘等不适，若仅用柴胡、龙胆草等清泄肝火之品效果不佳时，则须通过泻心火来消肝火，用生地黄、玄参等，若失眠多梦、焦虑多疑较重，则可酌加合欢皮、首乌藤、生龙骨等安神之品。

2 肺——宣肃肺气，补泻通调

肺主一身之气和肺主治节，表明肺具有调节全身脏腑气、血、津液的功能，所以FGIDs 躯体化障碍中所有由脏腑气、血、津液失调引起的不适均可从肺论治；肺气为病，首先变现为呼吸急促、咳嗽，又因为肺与大肠，互为表里，同气相求，密切相关，倘若肺的宣发肃降功能失调，则可导致胃肠功能的升降失调，影响胃肠的消化吸收，主要表现为消化不良，常见腹痛、腹胀、肠鸣、便秘等不适，临床表现与功能性消化不良较为相似；若因肺主治节或肺主通调水道的功能出现异常，则主要引起排便功能及大便性状的改变，排便次数增多、大便或稀或干，且肺本身就为娇脏，最易受邪，若常因肺卫失固，营卫不调，导致肠道气血不和，则会逐步加剧肠道敏感性，产生一系列肠易激综合征的表现；最后，肺志为忧悲，皆为消极之志，为焦虑、抑郁产生的基础，FGIDs 的产生常与压力过大，劳逸过度、情志失调等精神心理因素密切相关[6]。故从肺论治FGIDs 躯体化障碍当宣肃肺气，补泻通调。

治肺之法，逆则肃之，郁则宣之，风则疏之，虚则补之，最终目的是通过调肺来达到胃肠升降出入的平衡。对于FGIDs 长期泄泻或便秘者，通过调节脾、肾、肠的功能效果不佳时，则可开玄府，逐邪气，运用宣肺法治疗。泄泻者宣肺疏风解表如“逆流挽舟”[7]，表邪解则泄泻得止，用药如羌活、独活、细辛等；便秘者宣肺理气如“提壶揭盖”[8]，上焦气畅则下焦二便通调，用药酌加杏仁、苏子等；若腹痛、腹胀、泄泻等症状遇冷发作或加重，则为风寒犯肺，导致营卫失调，治当解表化气，调和气血，多选桂枝、麻黄等；若肺胃热盛，肺失清肃，出现口渴、咽干、干咳、大便干结等，则用泻白散加减，常用地骨皮、桑白皮等泄热导滞，肃肺泻肠，使魄门启闭有度。

3 脾——升清降浊，健脾祛湿

脾主运化，是饮食消化吸收的中心环节，故功能性胃肠病中多为脾胃本身或其他脏腑影响导致脾失健运；脾气升清，胃气降浊，相互为用，相反相成，若脾胃升降协调，则脾胃运化功能正常，若脾气虚弱，不能升清，浊气不能下降，则水谷精微输布失常，气血的化生和输布障碍，无法荣养脾胃本身及其他的脏腑经络形体官窍，而出现FGIDs 躯体化障碍如头目眩晕，精神疲惫等；若浊气不降，停滞中土则可见腹胀满闷、纳差、食欲减退等不适；运化功能不足或降浊能力下降则便秘，小便不通；清气不升、脾气下陷则见便溏、泄泻；脾在志为思，思出于心而脾应之，正常的思虑对机体并无不良影响，但思虑太过常常加重FGIDs 及其躯体化障碍的产生。以上根据病情侧重可分为脾气不足、脾阳不振、脾阴暗耗、肝郁乘脾等分型，治疗大法当健脾益气，升清降浊。

脾气虚型的FGIDs 躯体化障碍常表现为食少纳呆，腹部胀满，食后饱胀，便秘或腹泻便溏，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，治当益气健脾，首选四君子汤加减，常用炒白术、甘草等；脾虚夹湿者，酌加薏苡仁、砂仁；脾虚夹痰者，可酌加半夏、苍术；脾虚夹滞者，可选山楂、神曲等消导之品。泻痢日久导致脾阳不振，升清的机能下降，导致形寒肢冷，面色㿠白，腹中冷痛喜热饮，五更泻，下利清谷，遇冷或进食生冷后常病情加重，小便不利，或见肥胖、浮肿等，舌淡胖或边有齿痕，治当温补脾肾，升阳益气，升阳与温阳同用，效果倍增，可用黄芪、升麻、柴胡等。

4 肝——疏肝解郁，活血理气

肝主疏泄，可以疏通畅达全身气机，调节脾胃之气的升降，亦能够调畅人体的精神情志。肝气郁结，情志不遂，疏泄失职导致的FGIDs 躯体化障碍常以闷闷不乐，胁肋或乳房胀痛，甚至焦虑、抑郁为主要表现；而肝气亢逆，疏泄太过导致的FGIDs 躯体化障碍多因暴怒伤肝或肝郁日久化火，此类患者常伴有情绪激动亢奋，急躁易怒，面红目赤，头痛失眠等不适；若因肝气虚弱，疏泄不及，升发无力导致的FGIDs 躯体化障碍则表现出一系列因虚而郁的临床表现，如社交恐惧、胆怯、善太息、懈怠乏力、头晕目眩等，叶天士《临证指南医案》中有“肝病必犯土，是侮其所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽”的记载。故肝气为病导致的FGIDs 常常既有精神系统症状，又有消化系统症状，故从肝论治FGIDs 躯体化障碍当疏肝健脾，活血理气。

FGIDs 躯体化障碍以情绪低落，胁肋胀痛、神疲乏力、月经不调等表现为肝气郁结轻症者，首选逍遥散合柴胡疏肝散加减，既可疏肝，又可健脾养血，但须注意不可过用疏肝理气之品，以免伤及肝阴；若气郁日久，常导致血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁，五郁不解，常表现为胸膈痞满，脘腹胀痛，饮食不消、痛经、舌质紫黯或有瘀点瘀斑，情志不畅时常常病情加重，治宜理气活血，越鞠丸合膈下逐淤汤加减；若以情绪激动、亢奋，急躁易怒，口苦等为主要表现的肝气亢逆甚至肝火炽盛者，常伴有精神焦虑、腹胀、大便秘结等，宜泻火降气，用当归龙荟丸加减，气有余便是火[9]，故须宣泻之。若兼腹痛可加白芍、延胡索等止痛，反酸烧心者，加乌贼骨、瓦楞子等制酸；恶心、呕吐者宜选左金丸降逆止呕。

5 肾——滋阴温阳，补肾涩肠

对于FGIDs 躯体化障碍患病日久，屡治屡发，或迁延难愈者，多从肾论治。肾为先天之本，主司二便，故FGIDs 躯体化障碍中大小便的异常均可考虑从肾论治。肾气不固，则消化系统动力不足，常出现久泄、滑脱以及气短、耳鸣等不适；肾阳不足，则温煦不够，导致水谷运化失常，清浊不分，大肠失固，故泻下清冷完谷不化之物；肾主全身阳气，五更之时阳生阴消，若肾阳虚则阳气生发不足，则魄门不固，大便失摄，且完谷不化；又因阴盛则寒，寒主收引，故常出现腰腹冷痛，腹泻型IBS 的患者，常可见食后即泻或五更泻，并且以年轻患者居多；若肾阴亏损，则胃腑燥结，各脏腑滋养濡润不足，胃肠道失濡，可见大便秘结，亦可伴随心悸、心烦、口干、腰膝酸软等不适。治当滋阴温阳，补肾涩肠。

FGIDs 躯体化障碍患病日久，迁延不愈者，当从肾辩证施治，调补间施，若仅为肾气不足，出现困乏无力，腰膝酸软等不适。可重用山药、山茱萸、牛膝等平补之品。肾阳不足者，晨起肠鸣腹痛，大便溏泻，粪质清冷，完谷不化，畏寒肢冷，腰腹冷痛，舌淡胖有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力等，多见于老年患者，近年来有年轻化的趋势，当温补脾肾；五更泻明显者首选四神丸和真人养脏汤加减；五更泻不明显者则用右归丸加减，常用药物可选附子、肉桂等。肾阴不足者，常出现便秘，大便干结，腹满胀痛，口燥咽干，则须滋补肾水，肾水充足则全身脏腑官窍如沐甘霖，最经典的方剂当属六味地黄丸，可酌加二至丸、生地黄、麦冬等滋阴之品；若伴有手足心热，盗汗等阴虚火旺之象，则首选知柏地黄丸滋阴降火，效果不佳者可酌加疏肝理气泻火之品，往往取得事倍功半效果。

6 小结

“五脏皆能令人泻，非独脾也”[10]，功能性胃肠病躯体化障碍的病变过程充分体现了中医的“证”是一个动态演变过程，临床表现往往错综复杂且多变化，所以治疗时绝非单用一方一药可收效，在辨证时当运用“五脏一体观”的思维，着眼全局，三因制宜，谨守病机，各司其属，随证治之，方可取得满意的疗效，充分体现中医药治病求本的特点及全方位、多靶点的治疗优势。