肺结核“反晕征”的HRCT 分析

陈春华，樊敏，刘侃，黄朝斌，程摇摇，陈巧娜

(江西省武宁县人民医院放射科，武宁332300)

根据WHO《2017 年全球肺结核病报告》结核仍有1040 万的新发病例，170 万人死于结核病，我国列全球第三,所以结核病的防控仍然是我国传染病的防控工作重点[1]。 根据2017 年版我国肺结核诊断标准影像检查为重要手段,而之前对肺结核出现的“反晕征”认识较少，本研究回顾性分析18 例肺结核HRCT 中出现“反晕征”的一些特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共收集我院2010 年3 月-2017 年3 月临床确诊的18 例HRCT 表现为“反晕征”的肺结核，男12 例，女6 例，年龄25－65 岁，平均41.6 岁; 临床症状轻度咳嗽咳痰10 例， 发热2例，咯血3 例。 所有病例均有2 次以上CT 检查，即治疗前后有对比影像， 根据中华人民共和国卫生行业标准ws288-2017 肺结核诊断标准确诊。

1.2 仪器与方法 采用GE 公司Lightspeed plus4的胸部高分辨率扫描方式， 层厚与层间距均为1mm, 并用高分辨率算法重建0.5mm 层厚和层间距，肺窗且1800HU 窗宽、700HU 窗位，纵隔窗用300HU 窗宽，45HU 窗位，HRCT 图 片由2 位副主任医师根据“反晕征”定义（反晕征表现为局灶性、圆形或半月形、中央为磨玻璃密度不透光区，外周完全或基本完全，3／4 以上，环绕高密度实变阴影，环壁厚度至少2 mm[2-4]。）界定入组病例,并对HRC T 的病变分布特点及影像特征进行讨论分析得出一致结果。

2 结果

2.1 总体结果 肺结核所致反晕征环壁或内部均可见小结节，100%小结节，结节的直径2mm 左右，单发反晕征1 例占6.4%，多发者占93.6%，分布两上肺16 例，单肺分布2 例，两肺弥漫分布5 例；合并空洞形成4 例均分布于上肺，合并纵隔淋巴结结核6 例,合并纤维化及钙化病灶5 例，合并实变影2例，出现“树芽征”10 例。

2.2 反晕征的特点 晕环直径10-58mm 不等，环完整17 例，环不完整1 例，环厚度4-8mm，反晕环整体以2-5mm 的小结节病灶为主，环壁密集，中心部分稀疏，两上肺分布为多16 例，单肺分布2 例，两肺弥漫分布5 例。

2.3 合并空洞特点 4 例空洞均位于上肺，3 例能见与支气管相连接， 空洞大小12.5-37.4mm，壁厚≤5mm，内壁较光滑，无壁结节影，空洞内无气液平面，空洞周围多见小斑片或小结节状卫星病灶。

2.4 合并纵隔淋巴结核特点 纵隔淋巴结结核6例，直径为11-28mm，边缘清晰，分布无融合改变，淋巴结中心密度稍低， 略呈靶征， 较边缘区的CT值为40HU 稍低，淋巴结未见明显钙化灶。

3 讨论

肺结核的影像表现取决于病理生理，结核分枝杆菌引起慢性感染属于特殊性炎症，可引起细胞免疫反应和Ⅳ型变态反应， 具备一般炎症的渗出、坏死和增生3 种基本变化，渗出性病变：主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎；增生性病变：形成具有诊断价值的结核结节，由上皮样细胞、郎罕多核巨细胞以及外周聚集的淋巴细胞和少量增生的纤维母细胞构成，典型者结节中央有干酪样坏死；变质性病变：上述以渗出为主或以增生为主的病变均可继发干酪样坏死，结核坏死灶由于含脂质较多呈淡黄色、均质细腻，质地较实，状似奶酪，故称干酪样坏死。干酪样坏死对结核病病理诊断具有一定的意义。 结核病形成“反晕征”的病理基础是疏密程度不同的小结节为干酪样肉芽组织，环壁结节密集，结节多为小叶中心结节或小叶间隔结节， 提示淋巴管或支气管播散， 可与其他病理形式肺结核同时存在，即可出现空洞、干酪性肺实变、纤维化钙化等， 临床症状及体征不如渗出性病理型肺结核典型，HRCT 表现仍然是肺结核常见部位两上肺尖后段、两下肺背段分布的小结节组成反晕征，可合并空洞、斑片状干酪样坏死及钙化或纤维化病灶，结节直径2mm，小叶中心结节，可呈树芽征[5,6]。

反晕征是一种特殊的胸部CT 征象，影像学显示中心低密度磨玻璃影， 外周为高密度实变影环绕， 最早(1996 年) 由Voloudaki 等用于描述2 例COP 当时称为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎的CT 影像表现。 由于反晕征与包绕泻湖的环状珊瑚礁相似，1999 年Zompatori 等用环礁征来描述COP患者的反晕征象。 2003 年Kim 等首先将该征象命名为反晕征，并提出可作为COP 的特异诊断征象。为避免歧义，2008 年美国Fleisehner 放射术语学会将这一征象统一称为反晕征[4,5]。 需要指出的是，反晕征与仙女环征既有联系又有区别， 后者由Marlow 等描述结节病患者中央为正常肺组织外周环绕病变组织的影像征象， 其病理基础为病变中央肉芽肿性病变通过自行修复恢复了正常组织结构， 而外周为新发的炎性肉芽肿最初认为是隐源性肺泡炎（COP）的特异性表现，但随后不断有研究发现反晕征亦可出现在多种感染及非感染性疾病、肿瘤及非肿瘤疾病中，如侵袭性肺真菌感染、肺结核、肺孢子菌病、肺炎链球菌肺炎、军团菌肺炎、肺癌、类风湿性关节炎、血管炎、肺栓塞等[6]，临床治疗规范化疗与其他影像表现的治疗无差别[7]。

因而鉴别主要与可形成反晕征的结节病，结节病是非干酪肉芽肿炎症导致的全身性疾病，典型表现为肺门、纵隔淋巴结肿大，肺实质受累时多表现为双肺多发沿淋巴管分布的结节,形成反晕征的病理基础也是多发分布疏密不一的结节,结节分布以淋巴道为主， 所以与存在淋巴道播散的肺结核很难鉴别， 更多需要肺结核的其他影像表现及临床其他资料，穿刺活检有时很必要[8,9]。 所以加深肺结核出现的反晕征少见影像的认识,有利于肺结核少见表现的诊断。 临床中出现以小结节为主反晕征，分布特点符合肺结核分布特点时，结节多为小叶中心结节，沿支气管或淋巴管播散，伴有/无肺结核其他影像表现，且临床症状较轻的年轻人时，要想到肺结核的诊断[10]，当然也要排除有“异病同影”的结节病的诊断。 另外本组病例量有限，总结出反晕征的特征不一定全面和客观。