IgG4相关性胰腺炎1例报告

生佳男，金爱花

(延边大学附属医院消化内科，吉林 延吉 133000)

IgG4相关疾病(IgG4-RD)是一种慢性、进行性炎症伴纤维化的疾病，可累及多个脏器，主要特征以血清IgG4水平升高以及IgG4阳性细胞浸润多种器官和组织。IgG4相关性胰腺炎(AIP)是最常见的IgG4相关性疾病，若认识不足，极易误诊为胰腺癌。现将我院诊治过的1例病例报告如下，通过查阅相关文献，进一步提高对本病的认识。本研究经过本院医学伦理委员会同意。

1 病历摘要

患者，男，68岁。因“上腹痛，尿黄10 d”为主诉于2018年10月24日入我院消化内科。患者于入院10 d前始，无明显诱因出现上腹痛，以中上腹钝痛为主，伴恶心，无呕吐，同时发现尿色深黄，未予以特殊处理。上述症状进行性加重，逐渐出现全身皮肤黏膜黄染，于入院1 d前到延吉泌尿肾病医院就诊，肝功能提示：ALT 303U/L，AST 299 U/L，CHE 4438 U/L，ALP 32 U/L，GGT 605 U/L，TP 63 g/L，ALB 38 g/L，TBIL 152 μmol/L，DBIL 96 μmol/L；肝胆胰脾彩超提示：胆囊结石、胆总管扩张、胰腺体积增大。为进一步治疗目的转至我院入我科住院。病程中进食差，睡眠欠佳，尿色加深，体重下降3 kg。既往史：2013年在我院行右肾癌根治性切除术，否认高血压、肝炎、结核病史，有长期饮酒史40余年，每日约50～100 g。入院查体：生命体征平稳，神志清楚，乏力状，全身皮肤黏膜黄染，巩膜黄染，腹平坦，未见蠕动波及胃肠型，右侧腰部可见术后瘢痕，全腹软，肝脾肋下未触及，中上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/min，双下肢无水肿。

入院后辅助检查：(2018年10月24日)血常规：WBC 5.94×109/L，NEUT% 75.61%，HB 134 g/L，PLT 132×109/L。肝功示：ALT 377U/L，AST 300U/L，CHE 5747U/L，ALP 239 U/L，GGT 976 U/L，TP 66 g/L，ALB 43g/L，TBIL 176 μmol/L，DBIL 148 μmol/L；空腹血糖9.6 mmol/L；超敏C反应蛋白8.67 mg/L；CA199 371.4 U/ml。尿液分析：尿胆红素3+。血、尿淀粉酶，癌胚抗原，CA125，甲胎蛋白，感染九项，戊型肝炎抗体，出凝血时间未见明显异常。(2018年10月24日)胸部CT平扫示：右肺中叶多发结节-建议随访，双肺上叶肺大泡，冠脉壁钙化；腹部平扫CT示，胰头增大-建议做增强CT，脾大，右肾缺如。(2018年10月25日)MRCP示：肝内外胆管轻度扩张，胆总管下段截断-建议CT增强扫描，胰腺肿大，右肾缺如，待查左肾囊肿-请结合超声。全腹部增强CT示：肝内外胆管轻度扩张，胆总管下段狭窄、壁厚，胆囊略增大，胰腺增粗，边缘模糊，胰头内科技结节状动脉期强化灶，余均匀强化，脾脏略大，脾静脉近段狭窄，周围可见侧支血管影，考虑IgG4相关性胰腺炎，累及脾静脉，右肾缺如术后，左肾多发囊肿，前列腺增生伴钙化。结合病史及上述检查，经科内讨论后，考虑IgG4相关性胰腺炎的可能性大。提检免疫球蛋白、IgG4检测、自身免疫系列等检查进一步明确。

(2018年10月27日)肝功示：ALT 358 U/L，AST 220 U/L，CHE 5 429 U/L，ALP 233 U/L，GGT 998 U/L，TP 63 g/L，ALB 40 g/L，TBIL 227 μmol/L，DBIL 188 μmol/L；空腹血糖7.6 mmol/L；超敏C反应蛋白6.57 mg/L；血沉35 mm/h；抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体等自身免疫系列未见异常。(2018-10-29)肝功示：ALT 310U/L，AST 184 U/L，CHE 5 688 U/L，ALP 247 U/L，GGT 928 U/L，TP 64 g/L，ALB 42 g/L，TBIL 282 μmol/L，DBIL 234 μmol/L；空腹血糖：8.1 mmol/L；CA199 526.9 U/ml；糖化血红蛋白 6.4%。(2018年10月28日)胃镜示：反流性食管炎、慢性萎缩性胃炎伴糜烂、十二指肠球炎。(2018年10月30日)PET-CT示：胰腺弥漫性肿大，呈腊肠样改变，胰腺头部为著，考虑IgG4相关性胰腺炎可能性大，伴肝内外胆管轻度扩张。(2018年10月31日)示免疫球蛋白G4 3.55 g/L(参考值 0.03～2.01)。(2018年11月1日)肝功示：ALT 168 U/L，AST 87 U/L，CHE 5 324 U/L，ALP 199 U/L，GGT 689 U/L，TP 60 g/L，ALB 39 g/L，TBIL 342 μmol/L，DBIL 278 μmol/L；空腹血糖：9.0 mmol/L。患者多次空腹血糖及餐后血糖水平明显升高，经内分泌科会诊，诊断为“糖尿病(分型待查)”，未行药物降糖治疗。综上，诊断为“IgG4相关性胰腺炎”，经患者及家属同意后，2018年11月1日始行糖皮质激素治疗(甲泼尼龙40 mg/d静脉滴注)。

糖皮质激素治疗4 d后，(2018年11月5日)复查肝功ALT 135 U/L，AST 48 U/L，CHE 4 767 U/L，ALP 161 U/L，GGT 505 U/L，TBIL 127 μmol/L，DBIL 104 μmol/L。患者胆红素明显下降，激素治疗有效，进一步验证了IgG4相关性胰腺炎，继续糖皮质激素治疗。(2018年11月9日)肝功ALT 81 U/L，AST 33 U/L，CHE 4 736 U/L，ALP 128 U/L，GGT 339 U/L，TP 61 g/L，ALB 37 g/L，TBIL 82 μmol/L，DBIL 69 μmol/L；空腹血糖4.8 mmol/L，餐后2 h血糖8.4 mmol/L；CA199 94 U/ml。

综合入院后的检验及检查结果，该患者① IgG4相关性胰腺炎、②肝损伤、③糖尿病”诊断明确。给予糖皮质激素(甲泼尼龙初始剂量40 mg/d，每5 d减5 mg，减至25 mg/d时改为口服甲泼尼龙片24 mg/d，每7 d减4 mg)保肝，保护胃黏膜，对症支持治疗。(2018年11月15日)肝功ALT 53 U/L，AST 24 U/L，CHE 4 727 U/L，ALP 101 U/L，GGT 227 U/L，TP 59 g/L，ALB 37 g/L，TBIL 58 μmol/L，DBIL 49umol/L；空腹血糖5.3 mmol/L。患者ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、DBIL等相关指标较前显著下降，血糖水平下降，考虑糖皮质激素诱导缓解 IgG4 相关自身免疫性胰腺炎有效，患者于2018年11月19日出院，继续口服糖皮质激素治疗，同时服用胃黏膜保护剂，按医嘱减量，定期随访。(2018年12月1日)门诊肝功示：ALT 28 U/L，AST 21 U/L，CHE 4 933 U/L，ALP 84 U/L，GGT 107 U/L，TP 67 g/L，ALB 44 g/L，TBIL 33 μmol/L，DBIL 23 μmol/L；空腹血糖5.6 mmol/L。患者治疗效果良好，建议甲泼尼龙片每7 d减4 mg，减至8 mg/d口服3个月，4 mg/d口服3个月后停用激素，定期随访。目前为止尚未复发。

2 讨论

IgG4-RD是一组新近认识与IgG4相关的慢性进行性自身免疫性疾病。1995年Yoshida[1]等首次提出自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)的命名。2010年Takahashi等[2]报道IgG4-RD为一新的综合征，并得到国际上的认可。并最终于2011年10月举行的国际研讨会上确定此类疾病统一命名为IgG4相关疾病(IgG4-RD)，各器官疾病的命名均以“IgG4相关”开头。但是该病的病因及发病机制尚不能明确，病变可累及单个或多个器官，早期临床表现多无特异性，随着疾病进展，临床表现常与受累器官或组织相关，同时可具有局部压迫症状及相应部位功能障碍。

IgG4相关性胰腺炎(AIP)则是最常见的IgG4-RD病变。AIP是由自身免疫介导、以胰腺肿大和胰管不规则狭窄为特征的一种特殊类型的慢性胰腺炎。其特征性病理表现为淋巴浆细胞浸润伴胰腺组织纤维化、免疫组织化学染色见有大量IgG4阳性细胞浸润。除胰腺病变外，部分患者尚可合并胆管炎、淋巴结肿大、腹膜后纤维化、间质性肾炎、肺间质纤维化等多种胰外病变。该病可有腹痛、体重下降、脂肪泻、皮肤瘙痒、黄疸、新发糖尿病等临床表现。一旦有胰腺外器官受累还会出现胆管炎、纵膈或腹腔淋巴结肿大、间质性肾炎、腹膜后纤维化、肺间质纤维化等表现。根据Shimosegawa等[3]提出的国际诊断标准(international consensus diagnostic criteria，ICDC)，IgG4相关自身免疫性胰腺炎诊断主要包括影像学(胰腺实质和胰管损伤) 、血清学(IgG4升高)、胰腺病理、胰腺外器官受累及对糖皮质激素治疗敏感性5个指标。其中IgG4是诊断本病的唯一血清学指标，也是诊断的重要指标。IgG4相关性胰腺炎的诊断标准：美国Mayo诊所标准，符合以下3条标准中的1条或以上即可诊断：①组织学检查符合自身免疫性胰腺炎；②具有特征性的影像学表现伴有IgG4升高；③具有特征性影像学表现并对激素治疗有良好反应。

IgG4相关性胆胰疾病的治疗依赖于糖皮质激素，用法为类固醇激素(强的松)：40 mg/d(0.6 mg/kg)，2周后复查血清IgG4及影像学检查。待各项检查指标好转后，每1～2周减量5～15 mg/d维持3～6个月后减量至5 mg/d(总疗程<3年)。如无缓解，考虑恶性肿瘤或其它疾病可能。对于及时停用激素复发，可加用免疫抑制剂(硫唑嘌呤，环磷酰胺)。

虽然关于IgG4相关性胆胰疾病的研究越来越多，但对本病的发病机制、长期预后等仍不明确，而对于具有典型的影像学(胰腺实质和胰管损伤) 表现者应及时完善血清学(IgG4等)检查，必要时可穿刺取病理明确临床诊断，减少IgG4相关自身免疫性胰腺炎的误诊和漏诊。Fujita等[4]报道，3%～9%的IgG4相关性胰腺炎因误诊为胰腺癌而手术。一旦诊断明确，首选糖皮质激素诱导缓解治疗，并在治疗后做好定期随访工作。