1例颈部蜂窝织炎合并糖尿病患者的护理

钱佳丽, 时 琰, 肖 勤, 吴雨洁, 叶庆玲

(江苏省昆山市中医医院 重症医学科, 江苏 昆山, 215300)

急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。口底、颌下、颈部的蜂窝织炎可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息，还可蔓延至纵膈[1]。糖尿病或免疫力低下的患者容易罹患该病。口腔颌面颈部间隙感染合并糖尿病的患者的病情往往更加严重，多个间隙同时或相继感染的发生率更高，全身并发症发生率也更高，并且有更高的死亡率[2]。科室2019年8月收治了1例急性颈部蜂窝织炎合并糖尿病并发感染性休克的患者，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患者男，54岁，入院前3 d无明显诱因出现咽痛不适，至社区医院就诊后症状无缓解，8月1日出现颈部肿胀明显伴呼吸困难，喉部CT显示：两侧颈部软组织肿胀伴皮下、肌间隙积气。给予退热、抗感染等治疗，患者气喘无缓解，病程中出现血压下降，8月2日转入本院。入院时患者神志嗜睡，喘促明显，口唇紫绀，全身湿冷，颈部肿胀明显。入院查体：体温36.7 ℃，脉搏91次/min，血压测不出，氧饱和度90%，呼吸35次/min，血糖16.3 mmol/L。患者既往有高血糖病史6年余，未正规治疗。

患者入院后，给予积极抗休克治疗、气管插管、呼吸机辅助呼吸、血管活性药物维持循环、抗感染、脉搏指数连续心输出量监测(PICCO)及相关对症支持治疗。入院第2天下午经会诊后，在全身麻醉下行颈部皮下蜂窝织炎清创引流术+食管探查术。术中探查：颈部及前胸部皮下积气，脂肪层及肌肉组织大面积坏死、液化，食管周围积气。术中诊断：颈部皮下蜂窝织炎。术后给予镇静镇痛、抗感染、保肝、抑酶、改善微循坏、保护胃黏膜、化痰、维持水电解平衡等补液营养支持治疗。8月4日插入经鼻胃管，开始早期营养支持。8月5日患者肌酐快速上升，给予血液净化治疗。期间颈部伤口清创换药3～4次/d。8月10日患者炎症指标下降，肾功能较前好转，暂停血液净化治疗。8月15日拔除经口气管插管、停血管活性药物。8月29日转入普通病房。

2 护理

2.1 气道管理

进行及时有效的呼吸道管理是降低重症颌面颈部感染早期死亡的关键[3]。患者入科前床旁已备好气管插管及切开物品、抢救车等，呼吸机处于备用状态。患者入院时应用储氧面罩 给氧，氧流量8 L/min，呼吸 25～35次/min，氧饱和度约90%。立即配合医生行经口气管插管，插管过程中密切观察患者心率、氧饱和度、呼吸变化。插管后床头抬高30°～45°，呼吸机管路患者端连接密闭式吸痰管，按需吸痰，患者口鼻腔可见白色Ⅱ度痰吸出，每次量约5 mL。实施口腔护理， 4 次/d。妥善固定导管，每班记录导管深度，系带松紧度适宜，避免对颈部伤口的压迫。保持气囊压力25～30 cm H2O，每天测量4次。使用呼吸机期间，密切观察患者潮气量、气道压力、呼吸频率等，每小时观察湿化效果并倾倒冷凝水，正确采集动脉血，监测血气结果并及时反馈医生，每日评估脱机拔管指征。入院第14天患者生命体征平稳，无呼吸机相关性肺炎发生，给予拔除气管插管。

2.2 感染性休克的集束化护理

患者入院时神志嗜睡，心率91次/min，呼吸急促，口唇紫绀，四肢湿冷，血压测不出，尿量<0.5 mL/(kg· h)，乳酸8.1 mmol/L，降钙素原22.5 ng/mL ，白细胞20.04×109/L，中性粒细胞18.24×109/L，提示发生休克。有研究[4]证实，尽早进行集束化治疗可明显降低感染性休克患者的病死率。相关研究[5]优化了感染性休克治疗流程的时间，内容包括测量乳酸水平、使用抗生素前获得血培养、使用广谱抗生素、液体复苏、血管活性药物使用。集束化治疗需要医生、护士共同配合完成。医生正确、及时开具医嘱，签署知情同意书。一名护士核对医嘱，准备所需药品，配置静脉液体，抽取血标本；另一名护士保障静脉通路畅通，遵医嘱开始液体复苏，根据液体复苏指南[6]，3 h共输入林格氏液2 000 mL和20%人血白蛋白制剂200 mL，静脉输入哌拉西林钠他唑巴坦钠及甲硝唑抗感染，同时观察心率、血压、中心静脉压(CVP)、尿量变化，随时调整血管活性药物，做好护理记录。 此外，还需1名护士配合医生完成中心静脉、PICCO 导管置管操作，置管期间做好患者保暖工作。患者在确诊感染性休克后50 min完成集束化治疗流程，为抢救争取了时间。患者液体复苏开始后6 h，收缩压/舒张压90/55 mm Hg、心率95次/min、尿量100 mL/h，复测乳酸水平2.4 mmol/L。

2.3 PICCO指导下的连续性肾替代疗法的护理

连续性肾替代疗法(CRRT)能连续、缓慢、等渗地清除水分及溶质，容量波动小[7]。容量状况的监测是 CRRT 治疗成功与否的决定性因素[8]。应用 PICCO 容量指标能准确、可靠地评估患者容量状态，对感染性休克患者的液体管理具有重要意义[9]。患者CRRT治疗期间，未出现出血凝血现象。8月10日，患者暂停CRRT 治疗，当日尿量达1 000 mL，肾功能指标好转。8月12日拔除 PICCO 导管，无导管相关并发症出现。

2.3.1 容量管理： 准确记录出入液量，合理安排每小时进量与出量，加强关注 CRRT各项参数设置是否合理。所有静脉液体及肠内营养均用机械泵控制速度。

2.3.2 生命体征的监测： 由于治疗中大量置换液的输入以及体外循环丢失热量，患者易出现低体温，因此要注意保暖，将室温控制在22～25 ℃。采用有创监护仪实时监测患者体温，每小时记录患者体温。密切关注患者血压、心率的变化，尤其是体外循环的开始与结束时生命体征变化。

2.3.3 血电解质、肾功能的监测： 上机后的第2、6、10 h，以及之后每隔4 h抽取血电解质及肾功能。

2.3.4 PICCO校准： PICCO期间为保证监测数值准确，每8 h使用4 ℃冰盐水校准，每次20 mL, 在4 s内匀速推注完毕，PICCO定标至少3次。

2.3.5 抗凝观察与护理： 每4 h监测凝血功能，监测活化部分凝血活酶时间(APTT)，根据参数调节抗凝药物的剂量，使APTT维持在正常值的1.5倍～2.5倍(正常值31～ 43 s)。观察患者伤口渗血、大便颜色、痰液性质、皮肤温度、颜色等情况，关注血透管路、滤器内有无凝血。

2.3.6 血管通路的护理： 妥善固定血管通路，防止脱管，每次治疗前后严格消毒接口处。治疗结束时高浓度肝素封管，无菌敷料覆盖。

2.4 颈部切口护理

及时切开引流，不仅可以排出脓液，还可以降低组织压力，防止炎症扩散、软组织坏死和气道阻塞[10]。该患者颈部皮肤及皮下组织全层切开，并以纱布填塞，切口渗出量大，需每日换药3～4次。①早期换药(术后第1—9 天)：由于创面较大，清除坏死组织后，充分敞开创面，运用3%过氧化氢、0.2%甲硝唑及生理盐水冲洗后，干纱条填塞引流，敷料渗透后及时更换。治疗9 d后，患者创面脓液及坏死组织明显减少。②中期换药(术后第10—24 天)：创面坏死组织已基本清除干净，仍有较多渗出物。创面细菌培养为链球菌、金黄色葡萄球菌等多种细菌，对庆大霉素、头孢呋辛等药物敏感，因此在冲洗创面后，以庆大霉素纱条覆盖。治疗2周后，创面渗出明显减少。③后期换药(术后第25—28天)：创面感染得到控制，肉芽组织新鲜，换药时以干纱布擦拭肉芽组织刺激其生长，运用辅助微波治疗仪对伤口进行照射。期间注意观察患者体温、血常规等指标变化，并留取坏死组织进行标本培养。患者8月29日转入普通病房，继续伤口换药1月后出院，出院后定期门诊伤口换药，10月中旬伤口痊愈。

2.5 密切监测血糖

对于蜂窝织炎合并糖尿病患者，在治疗同时应考虑控制血糖才能有效提高治疗效果， 如果只单纯治疗局部蜂窝织炎，则极易导致病情加重[11]。该患者有糖尿病史6年，未正规治疗，入院后血糖较高。2011年美国糖尿病协会(ADA)[12]建议：住院危重症患者血糖持续>10 mmol/L应给予胰岛素治疗，建议大多数危重症患者的血糖控制在7.8～10 mmol/L(A级证据)。给予普通胰岛素50 U加入50 mL生理盐水中静脉泵入控制血糖。每2 h监测血糖，参照上述范围调整胰岛素，血液净化治疗期间每小时监测血糖，警惕低血糖发生。患者治疗期间血糖控制在7.9～9.8 mmol/L，无低血糖发生。

2.6 营养支持

患者入院时因感染而呈高消耗状态，身体处于负氮平衡，血清总蛋白含量为41.3 g/L，白蛋白含量为25.56 g/L，血红蛋白为79 g/L，均显著低于正常值，且因创面有大量渗出液，蛋白及电解质丢失较多，故在静脉输血、输白蛋白的基础上，给予足量肠内营养支持。根据2016年美国肠外肠内营养学会指南[13]，1周内热量目标按照简化公式25～30 kcal(kg·d)计算，根据患者理想体质量计算其每日所需热量为1625 kcal。入院第1天应用肠内营养乳剂(TPF-D)鼻饲液(瑞代, 0.9 kcal/mL)500 mL，输注速度为30 mL/h，患者耐受良好。第2天增加400 mL，输注速度调节至50 mL/h，输注6 h后抽胃残留量200 mL，患者无呕吐。给予减慢输注速度至30 mL/h；给予枸橼酸莫沙必利胶囊100 mg鼻饲，3次/d；给予大黄芒硝各400 g腹部外敷，促进肠蠕动。每6 h测胃残留量，每次胃残留量≤150 mL。第3天早晨测胃残留量100 mL，调节输注速度50 mL/h，之后每日输注1 500 mL，输注速度80 mL/h，不足部分由静脉营养补充。营养支持治疗期间，密切观察患者相关营养指标、大便情况及有无腹泻，每6 h抽胃管测胃残留量，及时评估患者有无返流、呕吐、便秘、腹泻等。患者入院第7天查血红蛋白88 g/L，转科当天查血红蛋白101 g/L，白蛋白41.62 g/L。

3 讨论

重症颌面颈部蜂窝织炎病情进展迅速，如果延误治疗或治疗不当，感染扩散蔓延可导致脓毒症、多器官功能障碍综合征等严重并发症，病死率高。对于此类患者，应重点加强气道的评估与管理，同时要警惕感染性休克的发生，尽早识别和干预，提高感染性休克集束化管理的依从性。医护人员还应重视血流动力学监测及 CRRT 护理，及时手术切开减压，彻底引流以及术后加强冲洗换药。此外，在积极处理原发病灶及全身营养支持治疗的同时，护理人员应密切监测患者血糖变化，积极控制血糖水平，改善预后。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。