旴门医案——谢强辨治声嘶疑难病案探析

★ 吴钟标 邓琤琤 谢强（.江西中医药大学208级硕士研究生 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；3.江西中医药大学嗓音言语听力医学研究所 南昌 330006）

江西旴江流域是我国戏曲和喉科成长的重要摇篮之一。“戏曲”一词最早由旴江流域南丰人刘埙（宋代）提出，我国最早的喉科医生范叔清（元代）、著述最早的喉科医籍专卷危亦林（元代《世医得效方·卷第十七·口齿兼咽喉科》）、著述最早的喉科专著聂杏元（明代《咽喉说》）及著名戏曲大家汤显祖（明代）就诞生在旴江流域，戏曲的繁荣亦促进了喉科的发达[1-4]。旴医谢强教授开展咽喉嗓音医学研究40余年，临床擅长声病的诊疗，笔者有幸侍诊，受益良多。现将其辨治声嘶之疑难病案作一探析。

声嘶，常发生于职业用嗓工作者，如演员、营业员、企业家、行政管理者，罹患声病后又常常因为仍然要过度用嗓，故声嘶迁延难愈。声嘶日久，多属气阴不足或痰瘀互结，皆因肺、肝、心、脾、肾失调所致。声嘶表现为音嘶不清、发声不彰、漏气明显、音调低沉、单调而不清晰，常伴有清嗓、咳嗽、喉痛、痰黏不爽、喉前压迫感等不适。声嘶，开始仅在唱高音时出现，以后逐渐发展成全音域各个音都嘶而不清，甚至平时说话的声音亦不例外。由于有明显的发声漏气现象，歌者往往无法坚持演唱。声嘶，可见于急性喉炎、慢性喉炎、声带小结、声带息肉等。镜检可见声带常有充血， 或肥厚、小结、息肉，妨碍声门的闭合及声带振动，严重的喉肌弱症亦可出现声嘶[5-6]。

1 痰热困结

刘某，女，27岁，声乐老师，2018年1月13日首诊。患者“声嘶2个月余”，多方治疗无效后，因急于参加演出来我院就诊。症见：声嘶不清，发音不彰，咳喘痰黄，鼻息灼热，胸痛，咽喉肿痛，口干，夜寐差，小便黄赤，大便结，舌红、苔黄，脉数。间接喉镜检查：声带充血水肿。诊断：声嘶（慢性声带炎）；证属痰热困结。治疗：清热涤痰，利喉靖音。（1）针灸： 采取旴江明代李梴“上补下泻”法。主穴选合谷、神门，应穴选开音1号、开音2号、廉泉。先针主穴合谷、神门，泻法，中途行针1次；再针应穴开音1号、开音2号、廉泉，平补平泻，以应答主穴，中途不行针。留针20min，隔日1次。针刺期间，即感咽喉松畅，声音即开，但声不亮。（2）耳穴贴压：选肺、肝、咽喉、内分泌、皮质下、肾上腺等，用王不留行籽粘贴压于穴上，隔日1次，双耳交替。（3）中药：枇杷叶12g、桑叶10g、蝉蜕10g、紫金牛15g、肿节风15g、竹茹15g、鱼腥草15g、杏仁10g、黄芩10g、南沙参10g，每日1剂。

1月20日复诊：患者声音清脆悦耳。检查：声带无红肿，声门闭合好。针刺及耳穴贴压守原方，中药守上方加西洋参10g。继续治疗1周，以善其后。

讨论：本案乃肺胃肝蕴热、痰热困结所致声嘶。肺主气， 喉主发音，肺气清，痰热消，喉窍利，则声音清亮。故治疗清肺泻热、涤痰消肿、利喉靖音为主，针药结合治之。

针灸选穴上，主穴合谷， 属手阳明大肠经，善治头面五官之疾，泻之有助于清肺开窍，消肿清音；神门，属手少阴心经，泻之有助于清肺肝，宁神安魂魄、靖神利音。应穴开音1号、开音2号，为谢老师经验穴，位于足阳明胃经区域，有助于泄热涤痰、消肿利窍、清气开音，配合任脉廉泉，加强近治作用，能生津清痰、润喉开音。如此主应相合，上下应答，则肺喉清利。

耳穴贴压选肺、肝、咽喉穴清热化痰，内分泌、皮质下、肾上腺消炎消肿，如此咽喉清利、声音易恢复。

中药枇杷叶、桑叶、黄芩、鱼腥草为君，清肺消痰，清利咽喉；紫金牛、肿节风、竹茹母为臣，涤痰消肿，开利声门。配杏仁、蝉蜕、沙参为佐，南沙参顾护肺阴、清养咽喉；杏仁、蝉蜕清肺利喉、开声靖音，蝉蜕又可作为引药，引诸药上达清窍，利喉开音。

2 气阴不足

夏某，女，55岁，大学教师，2018年3月24日首诊。患者“声嘶2个月余”，多方治疗无效后，因急于下学期开课来我院就诊。症见：音嘶不清，发声不彰，口燥咽干，咳喘无力，心悸心慌，痰少而黏，低热心烦，神疲体倦，自汗盗汗，小便少，大便可，舌红、少苔，脉细无力。间接喉镜检查：喉黏膜色微红，室带微红肿，声带干燥，变薄，松弛无力，声门闭合不全。诊断：声嘶（慢性喉炎，喉肌弱症）；证属气阴不足。治法：养阴益气、润喉悦音。治疗：（1）针灸： 采取旴江明代李梴“上补下泻”法，主穴选太溪、合谷、神门，应穴选开音1号、开音2号。先针主穴太溪、合谷、神门，泻法，中途行针1次；再针应穴开音1号、开音2号，补法，以应答主穴，中途不行针。留针20min，隔日1次。针刺期间，即感咽喉润畅，声音未开。（2）耳穴贴压：选肺、肾、咽喉、内分泌、皮质下、肾上腺等，用王不留行籽粘贴压于穴上，隔日1次，双耳交替。（3）中药：西洋参15g、覆盆子15g、五味子10g、乳参15g、瓜蒌皮12g、（川）贝母10g、麦冬12g、炙甘草10g、西藏青果12g、凤凰衣10g。日1剂。

3月31日复诊：患者声音已亮。检查室带表面淡红，无明显肿胀，声门闭合尚可，声门闭合好。患者因要去外地出差，故嘱其内服麦味地黄丸1个月，用西洋参泡水送下，以善其后。

讨论：本案乃肺心肾虚弱、气阴不足所致声嘶。《景岳全书·卷二十八》云：“声由气而发，肺病则气夺，此气为声音之户也。肾藏精，精化气，阴虚则无气，此肾为声音之根也。”故治疗以养阴益气、润喉悦音为主，针药结合治之。

针灸选穴上， 主穴太溪属足少阴肾经善滋阴止嗽，能润喉利音；合谷属手阳明大肠经，善治头面五官之疾，《素问·血气形志篇》云：“阳明常多气多血”，故能益气养血有助于气阴，且可利喉开音；神门，属手少阴心经，有益肺肾，安魄益志、养神利音。应穴开音1号、开音2号，为谢老师经验穴，位于足阳明胃经区域，有益气阴痰、 消肿利窍、壮气开音耳穴贴压选肺、肝、咽喉穴清热化痰，内分泌、皮质下、肾上腺消炎消肿，如此咽喉清利、声音易恢复。

中药以西洋参、覆盆子、乳参、为君，益肺心肾，敛气养阴，润利咽喉。用五味子、麦冬、瓜蒌皮、（川）贝母为臣，五味子、麦冬益养心肾、生津利喉，瓜蒌皮、（川）贝母润肺化痰、利喉开音。配西藏青果、凤凰衣为佐，助君臣之药养护肺肾、润喉喉悦音。凤凰衣又可作为引药，引诸药上达清窍，利喉开音。

3 痰凝血瘀

王某某，男，55岁， 行政人员，2018年6月19日首诊。患者因“声嘶8个月余”，多方治疗无效，来我院就诊。症见：音嘶不清，发音不彰，甚至失音，

6月26日复诊：患者声音稍开。检查室带、声带红肿略有改善，声门欠佳。针刺及耳穴贴压守原方，中药守上方加干地龙15g，继续治疗3周。

7月18日复诊：患者声音亮，诸症悉除。检查室带、声带、杓间红肿消失，声门闭合好。停止上述治疗，嘱其内服金匮肾气丸五瓶，以善其后。

讨论：本案乃脾肾阳虚、痰凝血瘀所致声嘶。《景岳全书·卷二十八》云：“声音出于脏气，凡脏实则声弘，脏虚则声怯。”故脾肾阳虚致阳气不升，水湿不化，痰瘀内生，阻滞经络，则发音不彰，甚则音全无。故治疗以温阳行气、化痰开音为主，针药结合治之。

针灸选穴上，主穴合谷、漏谷、阴谷，属大肠、脾、肾经，以通经活络，调畅阳气，升阳煦喉；应穴开音1号、开音2号，为位于足阳明胃经区域，可益气温阳、化散痰瘀、煦喉宏音。耳穴贴压，选脾、肾、咽喉穴温阳化瘀，内分泌、皮质下、肾上腺消炎消肿， 如此咽喉畅利、声音宏亮。

中药以红参、苍术、制附片、补骨脂、菟丝子为君，温养脾肾，煦喉宏音。用石菖蒲、（川）贝母、当归、三棱、莪术为臣，化浊祛痰，活血祛瘀，开窍利音。配瓜蒌皮、（川）贝母润肺化痰、利喉开音。配香附、郁金为佐，行气散郁，助君臣之药，温里散寒、化痰行瘀、利喉畅音。石菖蒲又可作为引药，引诸药上达清窍，利喉开音。