护理本科实习生评判性思维影响因素的质性研究

张静华，白阳娟，李 燕，胡秋兰 (.昆明医科大学第一附属医院心内科，云南 昆明 650000；.昆明医科大学第一附属医院产科，云南 昆明 650000；.昆明医科大学第一附属医院ICU，云南 昆明 650000)

随着医学科学技术的发展，医学模式的转变、医疗环境的复杂化以及护患关系的日趋紧张，社会对护理的要求越来越高。为了保证护理质量，提高患者满意度，护士不仅要具备扎实的专业知识和技能，还应该具备良好的沟通能力、管理能力和思维能力等。评判性思维能力是Lenburg经过近20 年的研究提出的8项护士职业核心胜任力中的一项，是护理人员做出护理决策、处理护理问题的思维基础[1]，是为患者提供安全、有效护理的保证[2]。评判性思维能力是对特定情境，运用一定的标准，采用科学、循证的方法，运用已有的知识经验、对问题及解决方法进行选择、识别、假设，在反思的基础上进行分析、推理、解释，做出合理判断和正确取舍的高级思维方法及形式，是一种有目的、自我调控的判断过程[3]。评判性思维的特质包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、CT自信心、求知欲、认知成熟度[4]。

本科护生是护理队伍的后备军，他们的素质和能力将影响着将来护理队伍的整体水平。因此，美国高等护理教育学会在《护理专业实践本科教育标准》中就提出评判性思维是护理本科生必须具备的核心能力之一[5]。20世纪末开始，我国也逐渐重视对护士的评判性思维的培养，2005年，卫生部还将评判性思维能力的培养作为护理教育事业的重要目标[4]。本科护生评判性思维能力培养模式的研究也得到国内外护理学者越来越多的重视。但大多数研究均为调查性研究和实验性研究，此外，从本科护生的角度进行的质性研究的调查仍处于空白，因此，本研究旨在用质性研究的方法从护生的角度对评判性思维能力培养的阻碍和促进因素进行调查分析，为今后护理教育者培养护生评判性思维，建立良好的教育模式提供科学参考。

1. 对象与方法

1.1对象：采用目的抽样的方法选取某医科大学护理本科实习生作为访谈对象。纳入标准：①身体健康，语言表达清晰，具有良好沟通能力；②进入临床实习2个月以上；③自愿参与该研究。本研究共访谈护理本科实习生11名，其中男2名，女9名；年龄22～24岁，实习时间2～3个月。

1.2方法及资料收集： 本研究采用质性研究中的焦点小组访谈法进行资料信息的收集，由一名经过培训的研究者进行访谈，选好研究对象后，向研究对象说明本研究的目的和方法，征得同意之后，签署知情同意书，并选择一个安静的房间进行访谈且进行录音，访谈时间到该访谈对象所给的信息量“饱和”为止，约30min左右，访谈对象编码为F1-F11。访谈提纲：您认为有哪些因素会促进评判性思维？您认为哪些因素会阻碍评判性思维？

1.3资料分析：访谈资料在24 h之内由录音资料转成文字资料进行分析。反复听取录音资料并阅读转录的文本，反复研究,对比资料和编码,从而逐步总结出主题。

2 结果

经过分析，最终得出，影响护生评判性思维能力的因素可归纳为三个方面：带教老师方面、护生方面和环境方面。

2.1带教老师方面

2.1.1教学方式:教学方法是提高教学质量的关键所在[6]。 F2认为：“带教老师的带教方法很重要，每次遇到患者的病情有变化，老师都会让我们思考患者为什么会出现这些症状，医生的处理恰不恰当，而且不管回答的对不对，老师都会鼓励我们，所以即使我到了别的科室，我也会有遇到问题就多思考的习惯”。这种以鼓励为主的教学方式会积极影响护生去努力寻找真相，并在分析问题上树立一定程度的自信心。而F4说：“我一开始进入临床实习时喜欢问带教老师问题，可是每次问，老师都似乎有点不高兴，也不解答，喊我回去好好看书，渐渐的，我也就不爱思考了，老师喊我做什么就低着头做什么”。有研究发现[7]，通过不同的教育方式进行培养的护士，确实在评判性思维能力方面会有不同的表现。

2.1.2带教老师的榜样作用:榜样在教育领域起到非常重要的作用，学生会在具体问题前，应用榜样人物的观点和方法来认识问题、形成某种观念设想，指导自身的言行。F4认为：“我的一个带教老师上班从来都是，医生开了医嘱，执行医嘱，除了问患者姓名确认身份以外，从来也不和患者有任何交流。总感觉傻傻的干活就行了。”F7说：“我经常看见有些护士老师在和医生交流医嘱是否开错时，总是态度很糟糕，导致医生对她们也很不满，我觉得这样很有损我们的护士形象，这样我就想，还是最好对医生的医嘱不要有任何的质疑可能比较好。”不好的榜样同样会影响护生的评判性思维倾向，带教老师的不良言行会给学生带来不佳的影响，导致学生不敢对问题进行质疑、不敢进一步思考，长时间的不良刺激，会让护生养成畏于思考、懒于思考、对所有知识不假思索全盘接受的思维习惯。而且这样的榜样言行会导致护生的自我怀疑，自我效能降低而引起CT自信心下降。有研究已经证明，护生的一般自我效能与评判性思维呈正相关[8]。

2.2学生方面

2.2.1学生的专业态度：专业态度是个人对所从事职业的看法以及在言行方面的倾向。F5认为：“我觉得学生自己的态度还是有影响的，我是很想好好学习护理知识的，所以我就爱思考爱问，但我发现我的一些同学是从来不爱思考的，每次实习回去就是抱怨体力累”。F6认为：“我觉得本身对护理专业的热爱或不热爱还是起到关键作用的吧，如果一个人不喜欢这个专业的话，那她肯定是不愿意去多思考关于护理工作的相关问题的，她更多关注的是什么时候把事情做完下班休息；而如果她很喜欢这个专业、这个工作的话，她肯定会想要在这方面有所成绩的，所以她必定会多思考，寻找护理工作中可突破的点。” 护生的护理专业态度会对自身在从事护理工作时的思维倾向和行为方式产生影响，影响对于相关专业知识的求知欲。在对高职护理专业学生的研究中就发现，护生对护理专业的热爱程度正性影响着其学习的动力、学习积极性和评判性思维[9]。

2.2.2学生的人格特征：人格是指人所具有的与他人不同的独特而稳定的行为风格和思维方式。它决定人们思考问题和解决问题的方法和观念。F11认为：“我是一个活泼外向的女孩，而且遇到什么问题都爱刨根问到底，关键我不害怕和老师打交道，经常问老师问题，即使问得不对或者回答得不对，我也不太会感到惧怕和害羞。”F8认为：“我不太喜欢问老师问题，但是我也喜欢去思考问题，为什么这个事情要这么做，为什么会发生这样的情况，我比较喜欢通过自己查资料来获得答案。”F10认为：“我觉得老师是很有经验的，毕竟我们没有进过临床，没有任何的工作经验，所以我觉得尽量不要去质疑，就去接受和学习就好了”。朱芬芬等的研究[10]也发现，实习护生的人格特征对其评判性思维会有显著的影响。

2.3环境方面

2.3.1社会认同：有学生认为护士的专业地位不如医生，在社会上得不到认同，在工作中如果护士和医生在某个问题上有异议，即使护士的观点是正确的，患者和家属也不会认同和接受。F5：“我是一个喜欢思考的人，我在实习期间也发现一些情况，如关于患者做了支架植入术后的穿刺点的护理，我在理论学习时当时教课的老师说过现在最新的是桡动脉穿刺点压迫时间不需要24 h，我查了资料也确实有最新的研究发现桡动脉穿刺点的压迫时间可以小于12 h，但是当时手术医生对患者和家属交代的是一定要压迫24 h，但当我给患者提出最新的方法来时，却遭来他们的怀疑，这让我很受挫，这也将会影响我今后对于各种医学问题的求知欲和探索欲"。

2.3.2医护合作的模式：医护合作的模式会影响护士在工作中的积极性和主动性。在传统的医护合作模式中，护士均无条件执行医生的医嘱，但是随着护理专业的发展，合作模式发生了变化，医护一体化的工作模式逐渐开展而且取得了良好的效果。合作模式的改变对护士的各项核心能力包括评判性思维能力也提出了更高的要求。F8：我发现医生和护士的合作关系也会影响我们护士的各种能力，如果医生很信任你，关于患者的问题在处理时会和你商量，那必定会促进我们护士努力学习和思考，而且会让我们更加自信，与医生的合作也会更加顺畅，形成一个良性循环。而如果医生在任何事情上都不让我们有发言权，处处强势的话，这将会阻碍我们在遇到问题时进行思考和探索，我想这个也是一个影响我们评判性思维的因素。

3 讨论

3.1评判性思维对临床护理实践具有重要的意义：研究显示，良好评判性思维能力的护士，在病情观察时更科学、更严谨，能大大提高护理工作的有效性[11],评判性思维能力越强，其临床决策能力也越强[12]，护理伦理决策能力也越强。两者呈正相关,评判性思维也呈正相关[4]。然而怎样促进对护生评判性思维的培养是目前护理教育领域所关注的重点和难题。

该研究通过访谈11名 护理本科实习生，得出护生评判性思维的阻碍和促进因素包括三方面：带教老师方面(教学方式、榜样作用)、护生方面(专业态度、人格特征)和环境方面(社会认同、医护合作模式)。捷克的教育家夸美纽斯指出“教师职务是用自己的榜样教育学生。” 带教老师的言行对学生的自信心和行为方式等多方面均会造成影响。李慧等提出“专业态度，即专业思想的牢固性以及对护理专业的热爱程度，对学生评判性思维力的养成具有关键性的作用”[13]。人格特征对实习护生评判性思维也具有良好的预测效果[10]。

3.2培养实习护生评判性思维的策略：针对本研究结果，在明确护生评判性思维的阻碍和促进因素后，可着重提出以下三方面的策略：①带教老师方面：注重培养带教老师，不断探索有效的教学方式；教育部门应对带教老师进行严格筛选，特别注意带教老师的职业道德、专业态度、对学生的关爱能力以及其沟通协调能力，尽量避免带教老师给学生带来负面影响，做好学生的优秀榜样。②护生方面：加强护生的思想道德教育，培养护生良好的护理专业态度；护理教育者应因材施教，并做好护生的心理辅导，重视和塑造护生健全的人格，重新建立正确的自我认知。③环境方面：做好护生护理职业发展和规划的培训，提高护生对护理职业生涯的信心，提高护理专业价值感和认同感；建立良好的医护合作模式，促进护士的专业自主性和积极性。

评判性思维是护理工作能力中一项非常重要的技能，然而影响护生评判性思维的因素有多种，因此，在培养护生评判性思维中，护理教育部门应注重解决其阻碍因素，并加大力度支持促进因素，注意因材施教，才能更有效地促进护生评判性思维的培养。