输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗小于2 cm直径肾结石的疗效对比分析

余文俊，莫鉴锋，吴小伟，周理林，龚国毅 (广州医科大学附属第六医院，清远市人民医院泌尿外科，广东 清远 511500)

泌尿系结石为泌尿外科常见病之一，其中以肾结石多见。目前临床上治疗肾结石主要的治疗方法有体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石术以及输尿管软镜碎石术，其中经皮肾镜碎石术因其安全有效，结石清除率高被广泛应用。近年来随着输尿管软镜技术的发展和提高，输尿管软镜碎石术治疗肾结石也逐渐被开展，两者治疗方法各有利弊[1-3]。本研究回顾性分析了接受手术治疗直径<2 cm肾结石的88例患者，并对采用输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术两种治疗方法的有效性及安全性进行对比分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2015年6月～2019年6月接受输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗直径<2 cm肾结石的88例患者为研究对象，将患者分为输尿管镜碎石术(研究组)及经皮肾镜碎石术(对照组)两组。所有患者均行泌尿系B超、腹平片、泌尿系CT平扫或静脉泌尿系造影检查等相关检查明确诊断并排除手术禁忌证。排除严重心肺功能障碍、凝血功能障碍、输尿管狭窄、严重泌尿系感染等存在手术禁忌证患者。研究组男28例，女14例，平均年龄(55.8±6.4)岁，平均结石直径(15.2±3.6)mm。对照组男30例，女16例，平均年龄(52.1±5.6)岁，平均结石直径(17.3±2.4)mm。两组患者性别、年龄以及结石大小等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：研究组：采用气管插管全身麻醉，患者取截石位，输尿管硬镜检查全程输尿管管腔并留置导丝，将输尿管软镜镜鞘沿着导丝置入，再将输尿管软镜顺着输尿管软镜镜鞘置入，寻及结石后使用钬激光进行碎石，将结石击碎至直径不超过3 mm，用套石篮套出部分较大碎石，检查无较大结石残留后，留置F5双 J 管，于术后4周拔除。

对照组：采用气管插管全身麻醉，患者先取截石位，利用肾镜在患侧输尿管逆行插入F6输尿管导管，患者再改俯卧位，在B超定位下进行肾穿刺，穿刺成功后扩张通道至F18-20，使用气压弹道或钬激光进行碎石，术后留置肾造瘘及F5双J管，肾造瘘于术后第4～5天拔除，双J管术后4周拔除。

1.3观察指标：结石清除率评定标准：术后4周拔除双J管时行腹平片或CT复查，无结石残留或残留结石直径<4 mm且无临床症状则为结石清除[4]。观察两组的手术时间、术中出血量、结石清除率、术后并发症、术后住院时间等情况。

2 结果

本研究88例患者手术均成功完成，研究组和对照组的手术时间分别为(75.16±19.20)min和(69.45±15.18)min，经比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组和对照组的术中出血量分别为(8.3±5.2)ml和(38.4±16.1)ml，经比较差异具有统计学意义(P<0.05)。研究组和对照组的结石清除率分别为88.09%(37/42)和93.47%(43/46)，经比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组和对照组的术后住院时间分别为(3.5±1.2)d和(7.2±1.3)d，经比较差异具有统计学意义(P<0.05)。研究组术后发生发热3例，予抗感染等对症治疗后病情好转，并发症发生率为7.1%(3/42)。对照组术后发生发热4例，予抗感染治疗后好转，发生出血3例，其中经卧床休息、止血等治疗后2例好转，予肾动脉栓塞止血成功1例，并发症发生率为15.2%(7/46)，经比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中及术后相关指标比较

注：与研究组比较，①P<0.05

3 讨论

肾结石是患者肾脏异常堆积一些晶体物质(如草酸、钙、尿酸、胱氨酸等)和有机基质所引发的一种临床疾症，其中最为多见的是草酸钙结石，可引起疼痛、感染、肾功能损害等情况，将严重威胁着患者健康[5-6]。经皮肾镜碎石术是>2 cm肾结石主要的治疗方法。对于直径<2 cm肾结石主要治疗方法有体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石术以及输尿管软镜碎石术。体外冲击波碎石术虽有微创、费用低、无需麻醉等优点，但效果不确切、容易形成石街，且多次碎石严重者可引起肾萎缩。遂仍有较大部分直径<2 cm肾结石患者需通过手术治疗，经皮肾镜碎石术与输尿管软镜碎石术两种手术方式各有利弊，本文旨在探究何种治疗方案效果更佳。

本研究表明，输尿管软镜碎石术患者的术中出血量(8.3±5.2)ml显著低于经皮肾镜碎石术患者的(38.4±16.1)ml，因输尿管软镜经人体自然腔道进行碎石，对肾实质损伤小，避免了经皮肾镜碎石术在穿刺建立通道中对肾实质的损伤。同时术后也无明显出血并发症。本研究中经皮肾镜碎石术组术后发生出血3例，经卧床休息、止血等治疗后2例好转，其中需予肾动脉栓塞止血1例。遂输尿管软镜碎石术对孤立肾、肾功能不全、服用抗凝药物、无明显肾积液等行经皮肾镜手术术后易发生大出血患者为优先选择手术方式。输尿管软镜碎石术术后并发症以感染为主，因术中肾盂相对封闭，为确保视野清晰术中注水较大，肾盂内压较高，术后易发生尿源性脓毒血症，甚至感染性休克。遂术前应严格控制感染，术中尽量减低肾盂内压。经皮肾镜碎石术需要对肾脏进行穿刺建立通道再取石，故极易出现尿外渗、疼痛、感染、出血等并发症，而输尿管软镜经自然腔道进入无伤口，创伤小，恢复快，术后并发症少，遂行输尿管软镜碎石术患者的术后住院时间显著短于经皮肾镜碎石术患者[7]。输尿管软镜碎石手术时间稍长于经皮肾镜碎石术，但差异无统计学意义(P>0.05)，输尿管软镜使用钬激光碎石效率相对较低，部分患者由于视野及角度问题术中寻找结石过程也较长，但随着术者操作熟练后手术时间也明显缩短。同时发现本研究中部分术前留置输尿管内支架再行输尿管软镜的手术时间及术后并发症等明显减少。经皮肾镜通道大，较大结石碎片可通过水流冲出，大大提高了清石效率，但经皮肾镜碎石术需先截石位输尿管逆行插管再改俯卧位穿刺取石，改变体位需花费一定时间。两组的结石清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，分析其原因，结石大小以及结石位置均会影响结石的清除率，而经输尿管软镜在置入后，会受到弯曲程度的限制，如结石位于软镜无法弯曲的角度处，则会导致结石无法被完全清除。但对于此类情况，可通过取石网篮将肾下盏的结石兜住，推入肾盂或肾上盏中促进结石排出。而经皮肾镜碎石术在治疗过程中，会受到肾盏位置的影响，肾镜无法将肾盏中位于与目标肾盏平行的残石进行清除[8]。对于此类情况，可通过多个经皮肾通道的方式解决。故两种方式各有利弊，本研究结果认为两种方法的结石清除率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究所采取研究对象例数有限有关系。

综上所述，治疗直径<2 cm肾结石输尿管软镜与经皮肾镜均为安全、有效的治疗方法，但相比经皮肾镜碎石术，输尿管软镜碎石术具有创伤小、出血少、并发症少、恢复快等优点，特别对于手术出血风险较大患者可优先选择输尿管软镜碎石术。