横纹肌溶解综合征误诊为糖尿病酮症酸中毒1例报告及文献复习

赫广玉，刘玉佳，高 影，韩 丹，王桂侠

(吉林大学第一医院内分泌代谢科, 吉林 长春 130021)

糖尿病患者出现代谢性酸中毒的常见病因是糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)，因此临床上容易忽视对于糖尿病患者出现代谢性酸中毒的病因鉴别。国内外文献少有横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis, RM)误诊为DKA的相关报道。RM并发急性肾损害(acute kidney injury，AKI)时死亡率高达42%～51%[1 ]，若误诊误治，则将延误治疗时机，使患者病情加重。本文作者结合本科收治的1例误诊为DKA的RM患者诊断和治疗的经过，探讨了RM的病因、临床表现、并发AKI的治疗方案及预后，以及患者出现RM的病因，RM所致的AKI引起的代谢性酸中毒及DKA所致的代谢性酸中毒在机制和治疗等方面的异同，以提高临床医生对RM及代谢性酸中毒的认识，减少误诊误治。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，女性，56岁。因“发现血糖升高15年，乏力伴恶心、呕吐4 d”于2018年12月17日 收入吉林大学第一医院内分泌代谢科。患者15年前诊断为“2型糖尿病”，平时应用“降糖丸”控制血糖，偶测血糖波动在5～17 mmol·L-1。4 d前因食欲不振于当地中医诊所服用 “中药”(多种成药，具体成分不详)及奥美拉唑(每次40 mg，每日1次)治疗2 d后症状未缓解，且出现乏力、肌肉酸痛、恶心和呕吐等症状，乏力逐渐加重至影响行走，并出现一过性意识不清、茶色尿及尿量减少。2 d前就诊于当地医院，查血糖16.7 mmol·L-1；血气分析：pH值为7.2，二氧化碳分压(PCO2)23 mmHg、碳酸氢根(HCO3-)9.0 mmol·L-1，碱剩余(BE)-17.3 mmol·L-1，血钾6.57 mmol·L-1，血磷4 mmol·L-1，血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)和白细胞升高，血小板进行性下降，但因无尿未行尿常规检查，诊断为“DKA”，给予补液、降糖治疗后症状仍无缓解，并出现周身水肿、无尿，转入本科。既往无特殊相关病史及药物应用史。查体：体温37.0℃，脉搏110 min-1，呼吸23 min-1，血压152/83 mmHg，神志清楚，颜面部水肿，舌质干，皮肤弹性差，心率110 min-1，心、肺和腹部查体未见异常。四肢重度凹陷性水肿，肌力Ⅳ级，病理反射阴性。身高163 cm，体质量58 kg。

1.2 辅助检查 入院后患者存在严重肾功能异常、代谢性酸中毒，血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌红蛋白和白细胞升高，血小板降低(表1)。静脉空腹血糖8.53 mmol·L-1，糖化血红蛋白(HbA1c)8.5%，监测指尖血糖10～15 mmol·L-1；血离子：钠133.0 mmol·L-1，氯95.0 mmol·L-1，钙2.15 mmol·L-1；肝功能：天冬氨酸氨基转移酶(AST) 292 U·L-1，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 61 U·L-1，白蛋白32.4 g·L-1；尿常规(入本科后第2天)：尿葡萄糖(-)，尿潜血()，尿蛋白(+)，尿酮体(+)，甲状腺功能和抗核抗体系列未见异常，心电、心脏彩超、肺部CT和全腹CT未见明显异常。

1.3 治疗经过 结合患者的临床表现、辅助检查结果，入院诊断为RM、AKI、酸碱平衡失调—代谢性酸中毒并发呼吸性碱中毒、电解质紊乱和2型糖尿病。给予大量水化及碱化(初始5%碳酸氢钠250 mL·d-1)、还原型谷胱甘肽抗氧化应激、保护重要脏器、利尿和对症支持治疗10 d，患者病情逐渐好转，尿量恢复正常，乏力及水肿消退，四肢肌力恢复，代谢性酸中毒纠正，血清CK水平、肾功能、血常规、血离子水平和血气分析逐渐恢复正常(表1)，临床治愈出院。

表1 患者入院治疗不同时间后各项检测指标Tab.1 Detection indexes of patient at different treatment time after hospitalization

“-”：Untest; BUN: Urea nitrogen;Scr:Serum creatinine; UA: Uric acid; K+: Potassium; P: Phosphate; CO2CP: CO2combining power; WBC: White blood cell; PLT: Platelet; HCO3-：Bicarbonate; Lac：Lactate; CK: Creatine kinase; LDH: Lactate dehydrogenase; α-HBDH: α-hydroxybutyrate dehydrogenase; AST: Aspartate transferase.

2 讨 论

本例患者为阴离子间隙(AG)升高型(AG值为29)代谢性酸中毒，常见原因包括乳酸或酮体增多、肾功能损害及肾衰竭、胃肠道手术和腹泻等。患者入本科室后查尿葡萄糖阴性、尿酮体仅1+，血糖为10～15 mmol·L-1，乳酸未见明显升高，血气分析仍提示较重的代谢性酸中毒，考虑为肾功能损害所致的酸性代谢产物排出受阻，肾小管产氨、泌H+及重吸收HCO3-能力下降所致，而不是DKA。该患肾功能呈现进行性损害，伴有尿量减少、无尿和水肿，考虑为急性AKI。患者起病后出现一过性“茶色尿”，同时存在肌肉酸痛和下肢肌力减弱，考虑存在肌损伤，且血清CK水平明显升高，由此可明确为RM，且AKI由RM所致。

RM是指影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种病因导致的横纹肌损伤、细胞膜完整性改变、细胞内容物(肌红蛋白、CK和小分子物质等)漏出，多伴有AKI、弥漫性血管内溶血、心脏骤停、心律失常、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。常见的临床表现包括肌肉疼痛、无力、水肿和茶色尿[2-3]。血清CK水平>1 000 U·L-1，提示肌肉损伤，CK水平高于正常值上限5倍常作为RM的诊断标准，且CK水平越高越易并发AKI[4]。同时，肌红蛋白水平升高，可以作为RM引发AKI的早期标志物[5-6]。糖尿病患者RM的发病率约为10%[7]。

本例患者无特殊病史，且甲状腺功能和自身免疫检查无异常，血浆渗透压不高，可排除自身免疫性疾病、甲状腺功能减退症和高渗状态等原因所致的RM。而80%的RM是由药物引起，其中50岁以上并发糖尿病等慢性疾病的患者为易感人群，且口服给药较其他给药途径更易引起RM[8]。本例患者为服用“中药”及“奥美拉唑”后起病，回顾文献，关于中草药引起RM的病例并不少见，其中含有甘草[9]、茴香、迷迭香、芦荟汁、德国洋甘菊和瑞典糖浆成分的草药，含有麻黄碱、瓜拉那、匙羹藤和藤黄果等草药成分的减肥药物等，均有报道患者服用后出现RM[10]。同时，服用含有红曲米成分的中药降脂药物[11]和安宫牛黄丸(成分含牛黄、郁金、犀角、麝香、珍珠、栀子、黄连、黄芩、朱砂、雄黄和冰片11味药)[12]亦存在引起RM的风险。此外，奥美拉唑曾被报道可以引起RM，尤其是长时间口服或与他汀类药物合用时[13-14]。因此本例患者考虑为药物所致的RM。

RM的死亡率为8%～10%，若并发AKI时死亡率可达42%～51%[1]，积极有效的治疗措施有助于改善RM的预后。RM的治疗应以静脉输液、碱化和纠正电解质紊乱为主[15]，抗氧化应激和抗炎症反应治疗也可用于RM的治疗[16-17]。若血肌酐升至基线值3.0倍或达到353.6 μmol·L-1、尿量少于0.3 mL·kg-1·h-1超过24 h或无尿超过12 h，应选择血液净化治疗[18]。RM的治疗目标主要是CK水平低于1 000 U·L-1或肌红蛋白尿消失[5]。本例患者已并发AKI等，提示其病情危重，其无尿及血肌酐升高已达到血液净化治疗指征，但在积极给予补液、碱化和抗氧化应激等保守治疗后，患者各项指标逐渐好转，CK降至正常。因此，针对RM患者实施个体化和及时有效的治疗尤为关键。

本例患者于外院诊断为“DKA”，入本科室后，经过详细的病史采集、查体，结合辅助检查，更正临床诊断为RM和AKI。DKA和AKI所致的代谢性酸中毒均由体内酸性代谢物质增多引起，DKA引起代谢性酸中毒的主要机制为血浆葡萄糖升高但可利用的糖减少，脂肪动员引起代谢性酸性物质如酮体增多[19]；AKI引起代谢性酸中毒的主要机制为高分解代谢状态酸性产物明显增多，但肾小管产氨和泌氢能力下降，过多的酸性代谢产物不能及时排出[20]。同时，在DKA的治疗中，过多过快补碱易出现脑水肿和加重组织缺氧等并发症，通常在血pH<6.9启动补碱纠酸治疗，一次最多给予碳酸氢钠100 mmoL，以维持血pH值 6.9以上[19]。而AKI在pH<7.2时即开始启动补碱纠酸治疗以促进酸性物质代谢和纠正电解质紊乱等[20]，通常在治疗第1天可给予碳酸氢钠200～300 mmoL，以维持尿pH值 6.5以上、血pH值 7.5以下[2]。此外，在补液治疗上，DKA患者通常总补液量6 L左右[19]；而并发AKI的RM患者每日补液量可达到8 L，液体输入量一般应超出尿量4 L，并维持200～300 mL·h-1尿量[3, 21]。综上所述，AKI和DKA在引起代谢性酸中毒的机制上存在差异；与DKA比较，AKI补碱治疗启动更早，需要量更大，且并发AKI的RM与DKA比较补液量更大。

此病例的启示：患者患病时应正规就医诊治，避免滥用成分不明药物。内分泌专科医生应避免思维定式，注意糖尿病患者出现代谢性酸中毒原因的鉴别。临床医生须详细问诊及查体，提高对于RM的认识，对于存在RM诱因及病因的患者应尽早进行肌酶检测，及时、充分的补液和碱化等治疗有助于RM患者获得良好的预后。