小剂量阿司匹林对子痫前期高危孕妇发生子痫前期的预防作用及其机制

孙红霞，蔡娱飞，马 哲，袁 捷，张立梅，杨 贺，马奎丽，沈营营

(1.北华大学药学院药理教研室，吉林 吉林132013；2.北华大学附属医院妇产科，吉林 吉林132011)

妊娠期高血压疾病(hypertensive disease of pregnancy, HDP)简称妊高症，是产科常见的并发症，国内孕妇发病率约为10%，其中约20%的HDP随妊娠病程发展为子痫，子痫在妊娠相关疾病死亡率中约占13%，也是导致孕产妇死亡的主要原因[1]。子痫发病后极难处理，临床上主要的治疗方案就是终止妊娠。因此早期监测、干预以预防子痫的发生是治疗的重点。目前，国内外关于应用小剂量阿司匹林(low-dose aspirin,LDA)预防孕妇子痫前期(preeclampsia,PE)的发生虽有报道[2-3]，但对LDA具体剂量及用药孕周尚有争议，研究结果不尽相同，存在着地域性差异[4-5]，且对LDA预防PE的机制尚缺乏系统性研究。因此本文作者针对具有PE高危因素的孕妇给予75 mg·d-1LDA进行干预，以明确其在干预PE中的作用并探讨可能的干预机制，为临床中LDA预防PE发生提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年10月—2018年12月北华大学附属医院收治的具有PE高危因素的患者112例，经与患者协商后按照随机数字表法分为观察组54例和对照组58例。患者纳入标准：就诊时起始孕周16～22 周、单胎、宫内筛查胎儿结构正常，具有发展为PE的高危因素(至少满足以下1项)：有慢性高血压病史；既往无高血压和肾脏病病史，但本次妊娠20周前血压偏高，收缩压>140 mmHg或(和)舒张压>90 mmHg，尿蛋白阴性；既往有妊娠PE史。排除标准：①伴有糖尿病、心脏病、高血压、严重的精神疾病和慢性肾炎等内科并发症；②患者伴有胎盘前置、胎盘早剥、先兆流产等妊娠并发症；③过敏体质者；④双胎或者多胎妊娠；⑤伴有重症肌无力者。观察组患者平均年龄(28.5±1.5)岁，体质量(65.3±2.5)kg，孕次(2.4±0.2)次，产次(0.5±0.6)次，首次不良结局8例，妊娠高血压史12例，发病孕周(28.4± 1.1)周；对照组患者平均年龄(28.7±1.3)岁，体质量(63.3±2.1)kg，孕次(2.5±0.3)次，产次(0.4±0.3)次，首次不良结局7例，妊娠高血压史14例，发病孕周(28.5±1.2)周。2组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经北华大学附属医院医学伦理委员会审核批准，所有入选患者均对本研究知情，且签署知情同意书。

1.2 方 法 对2组患者进行定期正规产检。观察组患者初次就诊完善各项检查、排除用药禁忌后即开始睡前口服LDA(75 mg·d-1)，从孕16～22周起到孕36周停药。对照组患者不服用上述药物，只进行常规围产期保健，接受孕期指导，合理饮食，合理安排体息，适当锻炼。一旦发生PE，及时进行常规治疗。2组患者均定时监测血压、体质量，检测血尿常规、肝肾功能和凝血功能等，测量宫高、腹围增长情况，仔细询问孕期情况，做好胎儿宫内的监测，追踪随访2组孕妇分娩情况和新生儿情况。

1.3 观察指标 经过严密的医疗护理和临床观察，收集2组患者发生PE的孕周、分娩孕周、分娩方式、新生儿出生体质量和母儿并发症如胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)、胎儿窘迫、胎盘早剥及心肝肾功能异常等指标。采集2组患者空腹静脉血3～5 mL用于检测外周血中抗凝因子：采用免疫分析仪检测凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)和凝血酶时间(thrombin time,TT)，计算凝血酶原活动度(prothrombin activity,PTA);检测血小板(platelet,PLT)计数、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)和D-二聚体(D-dimer,D-D)水平。取分娩后的无菌胎盘组织(在胎盘母体面距离脐带附着处2～3 cm取材，避开机化灶、钙化灶和出血灶等)，用无菌生理盐水反复冲洗，分割成1 cm×1 cm×1 cm组织块，保存于液氮中，采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测2组患者胎盘组织中的炎症因子白细胞介素6(interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumor necrotic factor-α,TNF-α)、环氧酶2(cyclooxygenase-2,COX-2)、血栓素A2 (thromboxane A2,TXA2)和P-选择素(P-selectin)水平。实验步骤和操作依据试剂盒说明书要求进行。

2 结 果

2.1 2组妊娠患者PE发生率和分娩情况 与对照组比较，观察组患者PE发生率明显降低(P<0.01)，分娩孕周明显延长(P<0.05)，新生儿体质量明显增加(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者PE发生率、发病孕周、分娩孕周和新生儿体质量Tab.1 PE incidence, gestational age of onset, gestational age of delivery and neonatal birth weights of patients in two groups

2.3 2组患者妊娠结局 2组患者分娩方式(剖宫产、阴道分娩和引产)比较差异无统计学意义(P>0.05)。在围生儿结局方面，观察组患者早产率低于对照组，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较，观察组患者足月产率明显升高(P<0.01)，胎死宫内、治疗性引产和死产率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者妊娠结局Tab.2 Pregnancy outcomes of patients in two groups [n(η/%) ]

2.4 2组患者凝血功能和血小板参数 为进一步确定LDA在PE发生中的作用，根据是否发生PE将观察组和对照组患者分为PE(+)和PE(-)组。分别与对照组PE(+)和PE (-)患者比较，观察组PE(+)和PE (-)患者PT和APTT均升高(P<0.05)，除PE(+)患者APTT外差异均有统计学意义(P<0.01)；分别与对照组PE(+)和PE (-)患者比较，观察组PE(+)和PE (-)患者PTA、FIB和D-D水平降低(P<0.01)，PLT计数升高(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者凝血功能指标、PLT计数和FIB及D-D水平Tab.3 Coagulation function indexes,PLT counts and levels of FIB and D-D of patients in two groups

2.5 2组患者胎盘组织中IL-6、TNF-α、COX-2、TXA2和P-selectin水平 分别与对照组PE(+)和PE(-)患者比较，观察组PE(+)和PE(-)患者胎盘组织中IL-6、 TNF-α、 COX-2、TXA2和P-selectin水平明显降低(P<0.05或P<0.01)。见表4。

表4 2组患者PE胎盘组织中 IL-6、 TNF-α、 COX-2、TXA2 和P-selectin水平Tab.4 Levels of IL-6, TNF-α, COX-2,TXA2, and P-selectin in placenta tissue of patients in two groups

3 讨 论

PE是由多种因素引起的涉及体内多个系统的复杂的综合征，约占妊娠的4 %，其不良妊娠结局有子痫、FGR、胎盘早剥、早产和死胎等，PE是导致孕妇围生期疾病的主要原因，也是孕产妇死亡的主要原因之一[6-7]。PE极难治疗，所以早期的预防监测至关重要。一些前期的临床研究[8-10]显示：早期干预可明显改善有PE高危因素的孕妇症状及其妊娠结局，降低其诸多如FGR、早产和死胎等不良结局的发生。

本研究结果显示：观察组患者经LDA干预后，PE发生率明显降低，分娩孕周延长，新生儿出生体质量明显增加，足月产率增加。

孕妇在正常妊娠时血液处于凝血和抗凝系统平衡的状态。早发型重度PE患者凝血和抗凝系统平衡被打乱，凝血系统亢进，处于病理性高凝状态，这种情况为抗凝治疗提供了依据[11-12]。诸多临床研究[13-15]表明：有PE高危因素的孕妇使用LDA在某种程度上可预防PE的发生，改善妊娠结局和新生儿预后。APTT和PT是反映机体内源性和外源性凝血功能的指标。PE患者全身小血管痉挛，导致血管内皮缺血受损，释放一系列凝血因子和促凝血物质，使得外源性/内源性凝血系统处于较高水平，降低PT和APTT值[16-17]。PTA是PT的另外一种表现形式，PT值越低，PTA 百分率就越高，由于PE患者血液呈现高凝状态，随着PT的缩短，PTA渐渐增加。本研究结果表明：与对照组比较，观察组患者PT和APTT均升高，PTA明显降低，说明LDA干预可改善PE高危患者的血液高凝状态；PLT具有维持血管内皮完整性和黏附、聚集、释放、促凝及收缩血块的功能。PE患者全身小血管痉挛、患者血管内皮受损，暴露出血管内膜下基质成分如胶原等，PLT可黏附到受损的血管内皮上，促进凝血酶生成。消耗的PLT导致PLT计数降低，本研究结果显示：经LDA干预后观察组患者PLT计数较对照组升高，说明LDA可抑制PE高凝状态对PLT的消耗作用。FIB与凝血酶活性有关，正常妊娠晚期孕妇FIB水平升高，而PE患者FIB水平升高更明显。FIB在PLT聚集过程中起重要作用，PLT被激活时，其膜上的纤维蛋白受体(FR)与FIB连接形成PLT聚集体，最终形成血栓，并伴随妊娠进展，胎盘合成的大量纤溶酶原激活物抑制因子2(PAI-2)抑制体内纤溶活性，使FIB水平升高。本研究结果显示：与对照组比较， LDA干预后观察组患者FIB水平明显降低，与蒋励帅[18]的研究结果一致。D-D是纤维蛋白降解的产物，是特异性的纤溶过程标记物，其主要反映纤维蛋白溶解功能。D-D的出现一般早于较其他因子，故在弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)早期就有较高阳性率。D-D是血液处于高凝状态的分子标志物，其水平升高预示机体处于高凝状态，有血栓形成。KOBAYASHI等[19]研究显示：PE患者D-D水平明显升高。本研究结果表明：对照组患者D-D水平明显高于LDA干预后的观察组，与MARIETTA等[20]和胡进霞等[21]的研究结果一致。

近年来，PE发病的炎症机制再次受到重视。越来越多的学者[22]认识到：PE是母体对妊娠的一种过度性炎症反应，血管内皮细胞损伤是PE患者白细胞、凝血系统和补体系统等多种因素共同参与的血管内过度性炎症反应的一部分。研究[23-25]显示：PE患者表现为炎症反应过度激活，炎症介质、炎性细胞因子明显增多，多种致炎细胞因子，如TNF-α、P-selectin和IL-6等在PE患者血液中和胎盘中表达增加，提示炎症反应在PE的发病过程中起重要的作用。本研究结果表明：PE患者的内皮细胞被激活，炎性细胞趋化聚集到炎症部位，并表达COX-2等炎性因子，产生IL-6和TXA2，导致炎性反应及血管收缩，PLT聚集使血液处于高凝状态。阿司匹林是COX的特异性抑制剂，能不可逆地抑制COX-1尤其是COX-2的活性，从而抑制TXA2的产生。本研究中，经LDA干预后观察组患者胎盘组织中COX-2、TXA2、IL-6和TNF-α水平明显降低。P-selectin可通过与白细胞表面P-selectin糖蛋白配体结合使中性粒细胞激活，释放多种活性酶和细胞因子，介导白细胞的趋化作用等一系列生物学效应，启动炎症反应和血栓形成过程，并对进一步扩大血栓的形成具有关键作用[25]。本研究结果表明：LDA通过降低胎盘组织中P-selectin水平，阻滞其介导的炎症反应及血栓扩大化过程。

LDA预防PE的可能机制：① PE发病机制包括子宫螺旋动脉重铸障碍、胎盘供血不足、缺血缺氧和释放细胞毒性物质，最终导致炎症反应、血小板聚集和血管收缩[27]。PE患者体内活化的PLT使得收缩血管的TXA2与扩张血管的前列环素2(PGI2)之间比例失衡，并且这一失衡自胚胎种植后很短时间内即开始发生，是胎盘浅着床和缺氧所致[28]。LDA可通过抑制环氧酶(COX)的活性发挥作用，从而诱导TXA2和PGI2之间的平衡转换，抑制TXA2的形成、减少PLT的激活和聚集，但不影响内皮细胞生成PGI2，从而在平衡血管舒缩、抑制PLT聚集中起到积极的作用[29]。②抗炎作用。通过抑制COX活性，减少诸多炎症介质和炎症因子的产生，预防PE发生。③LDA还可通过减少血浆抗凝血酶Ⅲ和抑制纤维结合蛋白生成，发挥降低血液高凝状态的作用，进而达到促进胎盘功能恢复正常、防止PE发生的效果[30-31]。

综上所述，对有PE高危因素的孕妇在胎盘成熟之前应用LDA，能有效预防子痫的发生，其作用机制是通过调解血管舒缩状态，抗PLT活化作用，改善PE患者的血液系统高凝状态，调节凝血系统、抗凝系统和纤溶系统的稳定性，减少诸多炎症细胞因子和炎症介质的表达而发挥抗炎作用。