互联网+背景下江西省基层医疗服务质量提升的思考和建议＊

徐长辉，陈建国，邹彬敏

（1.江西省抚州东乡区人民医院，抚州 331800；2.江西师范大学，南昌 330022；3.江西省东乡区第二人民医院，抚州 331800）

随着医疗卫生体制改革的深入，“互联网+”成为深化医改的重要技术手段，且上升为国家战略。而农村基层医疗机构由于人才和设施设备因素使得他们提供的医疗服务状况与农民的需求还存在很大差距，尤在疫情时凸显了该短板。 国家战略在农村基层医疗机构的落实还需不断努力。

1 互联网+与基层医疗服务质量提升

在互联网+基层医疗机构医疗服务质量提升中，互联网+是手段，医疗服务质量提升是中间目标，而健康则是终极目标。

1.1 互联网+对基层医疗服务质量提升具显著优势 “互联网+医疗”具远程优势。“互联网+医疗”是以互联网为载体、以信息技术为手段（包括移动通信技术、云计算、物联网、大数据等），与传统医疗健康服务深度融合而形成的一种新型医疗健康服务业态的总称。 （孟群，2015） 具体包括如远程医疗、健康教育、医疗信息咨询、电子处方及电子健康档案等。 这一模式改变了以往患者只能在医院就诊的传统医疗模式，使医生以一种便捷、先进的医疗模式与患者在线互动， 实现医生与患者之间的精准匹配（孙东东，2017）。 他刚好弥补了基层医疗机构在人才数量上的缺乏， 尤其是医疗服务质量上的缺陷。

“互联网+医疗” 具成本相对较低优势。 在购药、医疗保险数据监管、医疗质量控制与评价，特别是医院内部管理与精准医学技术的推广应用上，互联网+医疗更是表现优秀（王晨，2017）。 这种服务方式既节约了偏远地区病人获得高质量医疗服务的成本， 更能大幅度节省基层医疗机构管理和运营成本， 进而间接提升基层机构的医疗服务质量。

1.2 典型案例分析 在信息技术飞速发展的今天，我国所有的区域都在开展互联网赋能工作。健康的终极目标在逐步趋近。 而在其中，宁夏银川和湖北黄冈黄州区的实践做法非常典型且具可借鉴性。

1.2.1 宁夏银川的“三惠”互联网+医疗服务 宁夏医疗资源，特别是优质医疗资源总量不足、分布不均问题十分突出。 区内疑难杂症患者普遍前往北京、上海等地就医。 2016 年起，银川市抢抓“互联网+”发展机遇，建设了“互联网医疗监管平台”。

1.2.1.1 目标指引下的建设内容 建设 “银川健康广场”。 通过微信小程序，统筹市属医院号源、床位等资源信息，建立互联网医疗资源共享库，推行门诊、床位和大型设备检查的精准预约，实现智能分诊、在线问诊、结果查询、实时结算、诊间结算、线上支付等全流程服务。

建设 “银川市处方审核流转平台”。 在该平台上，统一审核全市所有医院、社区和互联网医院的处方。 尤其重要的是，群众可自行选择在就诊医疗机构、距离最近药店、价格最低药店、自助取药机或第三方配送等方式采购药品。

建设统一的检验检查中心。引进第三方建设宁夏电生理诊断中心和银川市影像、超声、胎心监测、呼吸睡眠监测、病理等远程诊断中心。

1.2.1.2 实现了“三惠”效果 惠医。 该模式逐步实现了银川及其周边城市的区域医疗标准化、 同质化，迅速提升了区域内医疗质量。

惠民。 该模式突破了传统群众奔波就医的模式，以老百姓的需求为导向，通过优化居民看病就医全流程和优质资源下沉两条路径，有效缓解了群众看病难、看病贵和看病繁的问题。

惠政。 该模式通过合理的利益分配机制，在不增加患者和基层医疗机构诊疗服务成本的前提下开展远程诊疗服务。 既充分了调动了各方的积极性，又实现政府投入少，第三方与政府、医疗机构长期合作，居民受益面广等良好社会效益。

1.2.1.3 借鉴 宁夏回族自治区聚焦发展“互联网+医疗健康”总部经济，建设了银川市健康医疗大数据中心和产业园。 在其中着力营造“互联网+医疗健康”政策高地、创新高地、应用高地、服务高地。积极引进全国主流的“互联网+医疗健康”企业，构建完整的“互联网+医疗健康”产业生态体系，打造全国有影响力的“互联网+医疗健康”产业基地。

显然， 宁夏银川模式既提升了基层医疗机构服务质量，同时又以此为纽带创造性地打造“互联网+医疗健康”总部经济。 一举多得，其核心做法值得江西借鉴和推广。

1.2.2 数字化支撑下的黄冈黄州三医联动

黄冈黄州在互联网+基层医疗机构服务质量提升上的典型经验是组织管理机制上的创新。 湖北黄冈市由黄州区政府统筹，黄州总医院为龙头，整合全区17 家公立医疗机构、98 家村卫生室，成立黄州区医共体。 通过盘活机制，建立数字化支撑体系，实现三医联动，打造了主动维护居民健康的紧密型数字化医共体。

1.2.2.1 建设完善了数字化支撑体系和三医联动机制 成立三医联动的健康发展共同体。 在该共同体内，大力提倡治未病、医防融合；医保主动控费，实行“全额预付、全过程管理、超支分担、结余留用”的医保支付方式，由被动控费转为主动控费。

医疗资源共享。 建立集中统一的急诊调度中心、医学影像中心、检查检验中心等，提供一体化服务；建立大学科医疗服务机制，推进全区医疗服务同质化药品集采，如药品集中采购、带量采购、以量换价，以控制药品的虚高价格。

重新构建信息化支撑体系。 打造智能分级诊疗体系，覆盖基层医生所有诊疗公共卫生工作，且全区健康数据互联互通。 具体而言，一是与微医集团合作建立了人事、财务、业务、设备和后勤五统一的数字化支撑体系， 即通过盘活机制的方式实现三医联动。 二是创造性地推出医疗卫生专网、医保专网、 互联网、 黄州总医院云链路等 “四网合一”，实现各类卫生健康信息系统互联互通，形成防、治、康、宣、管“五位一体”健康服务网络。 三是投入微医流动医院和签约一体机。 这些设备在家门口为老百姓提供相当于二级医院检验科的家庭医生签约服务。 体检数据实时上传到云信息数据中心，并形成健康档案。 这既便于老百姓足不出户实时掌握自身健康状况， 也便于医生对居民进行区内大数据分析和健康管理， 真正做到 “防在治前”。

1.2.2.2 黄州模式效果显著 一是惠及各方。 在数字化支撑下，黄州医共体建设成效逐步显现，全区防治慢病水平提升，基层就诊率提高，群众就医费用明显下降，医务人员收入提高。 二是医保基金使用合理并有所结余。 通过总额预付、结余留用的医保支付方式，2018 年医保资金结余505 万。尤其重要的是，外转病人下降，医保资金流失减少。

1.2.2.3 经验借鉴 黄冈市黄州总医院通过搭建数字化平台，推进总额预付、余额留用的医保支付方式，实现了医防融合和医保结余，是以健康为中心的数字化医共体。

黄州的紧密型数字化医共体模式为中国当前的医共体建设提供了一个样板， 经过实践和完善的数字化支撑体系可形成成熟解决方案。

2 江西省基层医疗服务质量现状和改革方向

2.1 主要成绩 当前，江西省基层医疗卫生服务总体上仍然面临供给不平衡、不充分问题。 不过，其通过“五环联动”系列举措攻坚改革卫生服务的供给侧和需求侧，取得了漂亮成绩。

不断提升基层医疗机构的服务能力。 一是把能力建设和优化资源作为重点。 核心是把新增资源重点投向基层卫生机构， 逐步实现各级医疗机构硬件上趋于一致。 二是有区别地针对不同层级机构。 不同层级机构设定不同的实施目标，比如做强县级、做活乡级、做稳村级，进而多措并举以落实之。

优化区域内的资源配置。一是探索新机制。在卫健委和医保局协同下， 该省施行了诸如内部医保打包付费，组建医学检查检验中心等优化措施，以此探索区域医疗资源共建、共管、共享机制。 二是下放权限。 如下放部分医疗服务价格调整权限给基层医疗卫生管理部门。

财政兜底和绩效考核协同配合。 配套措施上，各医疗机构运营中的政策性亏损由财政兜底，并引入适宜的绩效考核政策以鼓励提高医护人员收入水平。

尤其关键的是加速建设了互联网和移动终端以推动基层医疗卫生与高等级医疗机构在服务质量上趋于一致。

2.2 尚存问题

2.2.1 疫情凸显了基层医疗机构服务能力的不足在参与应对2020 年初突然爆发的新冠疫情大作战中，二三级医疗机构是主战场，基层医疗机构则是分布在中国广袤大地上的一个个小型的 “分战场”。 近100 万基层医疗卫生机构及400 万基层医务人员， 组成了一道隔绝新冠病毒与老百姓联系的坚固屏障，发挥了良好的“健康守门人”的作用。美中不足的是，很多已经自评“合格”的基层医疗机构根本不能开展胸部拍片， 也不能进行血常规检查，更别说进行CT 检查了。 由于没有办法提供必需的可靠的相关辅助检查， 致使很多本可以在基层医疗机构做出初步排查结论的， 无奈只能转运至县级定点医院，既提高了医疗成本，又增加了感染风险。

2.2.2 分级诊疗制度推进步伐不够快

合理状况下， 基层医疗服务机构应在疾病预防、基础医疗、保健服务和健康教育方面发挥主导作用。 但当前患者“不愿意去”、基层“接不住、甚至不愿意接”、大医院“不舍得放”、配套政策“跟不上”的现实困境让上述作用难以正常发挥。 总而言之就是分级诊疗制度推进步伐与国家和人民的需求不匹配。

2.2.3 基层互联网医疗模式还有待完善 新技术的部署和使用与需求还有很大差距。 大数据、人工智能、3D 打印、5G 和区块链技术已渐渐走进人们生活，国内也越来越多的医院在实施信息化平台、医院信息化系统（HIS 系统）的整体建设，以提高医院的服务水平与核心竞争力。

不过， 当前基层互联网医疗模式在网上健康服务、互联网医疗等方面都差强人意。 比如依托互联网和移动信息等渠道， 在居民健康危险因素和健康状况评估基础上进行的健康咨询、行为干预、生活指导、就诊导航等活动少之又少。

2.3 互联网+背景下的思考和建议

2.3.1 制度层面

2.3.1.1 创新医保支付引导机制 全面推行医保基金“总额管理、结余留用”制度。 居民参保人员试行基层医疗机构首诊。 两病（高血压、糖尿病）参保人到社区和乡镇卫生院签约家庭医生。 实施用药优惠政策。 推进DRG 支付制度改革。

为此需要提供诊疗指南和在法律法规上对医生进行相应保护。 DRGs 要求医生承担成本控制的责任， 而成本控制同医疗服务质量和风险是相关的， 医生控制成本的同时也承担了误诊和疗效不佳的风险。 因此医疗行业、医院管理和医保等部门需要结合DRGs 定价水平制定诊疗指南，使医生在控制费用的重大决定中有据可依。 同时，政府相关部门也需要建立一套法律法规保护医生为控制成本而做出的医疗决策。 例如，由于控制昂贵检查导致误诊需要由医保和医院共同承担责任， 而不是医生。

2.3.1.2 完善财政投入保障机制以赋能基层医疗相较于医疗卫生的硬件投入， 我省更应该重视软件、重视对人的投入和收入补偿。

要实现基层医疗机构门诊补助高于二、 三级医院标准。 鼓励专科医生参加全科医生转岗培训。通过线上教育培训帮助基层医生提升业务能力。带动基层家庭医生的签约， 提供一些工具帮助他们提高效率和增加收入。

财政投入也要讲究效率。 要站在提高民众整体健康状态角度增减财政投入并进行相应业务管理。

2.3.1.3 健全价格引导机制

降低一般诊疗费制度。 基层医疗机构的收费标准要比二级、三级医院标准分别下调10%、20%，甚至更多。 鼓励专家进基层医疗机构开设专科医生工作室，诊查费按医生所在医院标准收费。

2.3.1.4 完善人事薪酬激励机制 对三级医院专家进基层医疗机构安排财政补助。 对到基层医疗机构工作的毕业生给予生活补助。 基层全科医生高级职称聘用不受限职数。 推进公立医院人事薪酬制度改革，明确薪酬分配强化基层导向。

2.3.2 实践层面

2.3.2.1 构建“微医”以加快基层医疗的医疗信息化数字化 随着互联网技术的飞速发展、硬件设备的升级，技术的赋能将给基层医疗带来巨大变化。 这也是当前基层医疗最大的变化。 要实现这种变化，基本医疗保障网络是基础。比如，微医 微医模式是指利用互联网、人工智能、大数据，结合智能终端设备，为贫困地区搭建“县-乡-村”三级基本医疗保障网络。 可为全省民众免费提供各项线上医疗健康服务， 充分发挥数字化技术在诸如辅助疫情研判、 创新诊疗模式、 提升服务效率等方面的作用。 同时可利用“微医流动医院”，助力线下医疗机构筑牢特殊时期， 如疫情时的防疫堤坝以阻止疫情蔓延等。 具体如微医在卫生健康委、中心医院平台嵌入服务入口， 进而依托微医互联网总医院的实时救助平台开展24 小时无休接诊，为老百姓提供免费在线问诊、心理健康咨询等服务。

2.3.2.2 推进方便基层用药模式以分流病人 随着基层用药在地方的放开， 慢性病人到基层用药配药会愈加方便， 这样能把部分病人从三级医院转出留在基层。

2.3.2.3 倾斜医保对基层报销比例以留住医生 提高医保对基层医疗机构的报销比例， 同时逐步开始加强对基层医生的签约。 这将对基层医生收入的增加起到一定的作用， 进而稳定基层医生的长期服务。