子宫输卵管超声造影在诊断输卵管堵塞所致不孕症中的应用进展

张 翠

(天津市第三中心医院超声科，天津市肝胆疾病研究所，天津市人工细胞重点实验室，卫生部人工细胞工程技术研究中心，天津 300170)

不孕症是指女性在无避孕性生活超过12 个月但未孕，近年来随着社会经济的发展以及生活环境的改变，女性不孕症的临床发病率呈现逐年升高趋势，不孕症严重影响到了女性的身心健康以及家庭的和谐幸福，因此不孕症的诊疗越来越得到临床重视[1]。导致女性不孕症的较多，其中输卵管堵塞是重要因素，其在不孕症因素中占比约为30%～50%[2]。早期明确诊断对于不孕症的治疗尤为重要，子宫输卵管超声造影可实时动态观察子宫腔形态，具有安全、准确、损伤小、可重复性强等优势[3]，因此近年来在不孕症的诊断中得到了广泛应用，为进一步评价该检查技术在诊断卵管堵塞所致不孕症中的应用价值，本文将综述如下。

1 检查技术进展

1.1三维超声检查：三维子宫输卵管超声造影利用实时三维超声诊断技术，将造影剂注入宫腔，通过动态观察造影剂可否顺利通过输卵管并弥散至盆腔，以此评估输卵管通畅程度。该检查手段融合了经阴道超声、超声造影以及三维技术，检查过程中能够实时、直观、立体观察输卵管走行方向及扭曲程度[4]，从而为临床诊断提供重要依据。此外三维子宫输卵管超声造影能够通过低声压优化造影剂应用，延长造影剂在体内持续时间在向外发射超声波束时可以保持特定频率[5]，狭窄段造影剂 的谐波信易被接收，因此可避免对比效应重叠。

三维子宫输卵管超声造影检查大大提高了卵管堵塞所致不孕的诊断正确率。朱晓燕的临床研究表明，三维子宫输卵管超声造影检图像显示效果优良，诊断敏感度为82%，准确率为87%，检查评分为 3.88～6.94分[6]。邵春娟将实时三维子宫输卵管超声造影时间参数应用于评价不孕女性输卵管通畅性，结果表明时间参数可作为判断输卵管通畅性的客观量化参数之一，从而为临床诊断提供重要依据[7]，但临床仍需大样本研究证实。

1.2四维超声检查:随着超声造影检查技术手段的不断发展，四维子宫输卵管超声造影技术在不孕症诊断中发挥着越来越重要的作用，该检查技术同腹腔镜金标准诊断结果相比具有良好的一致性，能够显著提高诊断正确率[8]。经阴道四维子宫输卵管超声造影能够清晰显示出患者子宫输卵管形态，观察造影剂在盆腔和卵巢的弥散情况，诊断信息较为丰富，因此对于判断输卵管通畅度准确性高。

在进行四维子宫输卵管超声造影检查时，若患者卵巢周围造影剂呈现环状包绕、造影剂在盆腔内呈均匀分布则表明输卵管通畅，若造影剂在卵巢周围呈半环状包绕、盆腔造影剂分布不均匀，则可诊断通而不畅。欧冰凌通过将四维子宫输卵管超声造影检查和腹腔镜检查结果进行对比发现，四维子宫输卵管超声造影检查117条输卵管中通畅、通而不畅、完全阻塞的检出率分别为98.57%、100%和92.86%[9]。

1.3不同检查方式优势对比：近年来临床对于三维子宫输卵管超声造影检查和四维子宫输卵管超声造影检查在诊断输卵管堵塞性不孕症中的应用价值对比研究较多，多数学者认为四维子宫输卵管超声造影检查在诊断输卵管堵塞性不孕症中的价值高于三维子宫输卵管超声造影检查。

三维子宫输卵管超声造影检查尽管优势显著，但也存在一定的不足之处，如当子宫宫腔粘连时，该检查方法难以获得清晰的宫腔铸型，同时不能真实反映造影剂在输卵管内的流动情况，因此可能导致误诊。四维子宫输卵管超声造影检查能够采集到丰富的信息量，输卵管腔的走行和形态也较为清晰，同时能够更好地观察造影剂在盆腔、卵巢的弥散情况以及输卵管内的流动情况，因此能够提高诊断准确度。林爱芹的研究结果表明，四维子宫输卵管超声造影检查诊断不孕症的符合率为96.0%，显著高于三维子宫输卵管超声造影检查的80.0%，而漏诊率为4.0%，显著低于对照组三维子宫输卵管超声造影检查的16.0%，组间差异有统计学意义(P<0.05)[10]。史宇恒的研究表明，三维和四维子宫输卵管超声造影检查均为诊断输卵管源性不孕症的有效手段[11]，但是经四维子宫输卵管超声造影检查效果更佳，图像信息质量较高。

2 造影剂的发展与应用

2.1造影剂的发展：超声造影检查所使用的造影剂主要包括负性造影剂和正性造影剂两种，随着超声造影检查在临床的广泛应用，造影剂在制造和应用方面也随之发展，为临床诊断提供了重要保证。超声造影剂的发展经历了由无壳膜微气泡造影剂到有壳膜微气泡造影剂的阶段，目前临床所使用的超声造影检查造影剂主要包括过氧化氢和声诺维。

2.2不同造影剂的临床应用：过氧化氢造影剂是以往临床使用较为广泛的一种超声造影剂，但过氧化氢造影剂进入输卵管后是通过与输卵管和子宫黏膜发生的气化反应达到增强超声显影的效果，该显影方式会受患者腹腔内气体干扰，进而影响诊断结果的准确性。此外过氧化氢造影剂对子宫黏膜和输卵管刺激较大，易引起不良反应[12]，因此该造影剂的临床应用受到了一定的限制。

近年来声诺维作为一种新型超声造影剂在临床得到了广泛应用，采用声诺维超声造影检查诊断输卵管堵塞不孕症的方法逐渐获得临床认可，该造影剂可在体内形成磷脂包膜，内含六氟化硫气体包裹的微气道，微气道与超声波形成共振，经超声波冲击后破碎形成声像图，进而为临床诊断提供可靠依据。且对输卵管黏膜无刺激性损伤。声诺维造影剂吸收速度较快，在盆腔内停留时间短，易吸收，因此不会发生异物肉芽肿发生，此外声诺维造影剂可在血管内注射，因此就算发生逆流也不会出现血管栓塞[13]。王梓函通过对比过氧化氢与声诺维三维输卵管超声造影对输卵管通畅度的诊断价值发现，声诺维对输卵管通畅度的诊断符合率为80.9%，显著高于过氧化氢造影对输卵管通畅度的诊断符合率59.6%[14]，其研究主张检查过程中联合使用两种造影剂，以提高输卵管超声造影检查的诊断准确率，

2.3造影剂推注方式的改进：传统子宫输卵管超声造影检查过程中多依靠医生推注造影剂，但推注速率不稳定，推注压力难以控制，进而影响到了诊断结果的准确性。近年来微量注射泵在造影剂注射中得到了广泛应用，该方式能够远程操作自动推注，较传统手工推注具有一定的优势。能够根据患者子宫输卵管结构特点设定参数，进而科学控制推注速度，能够确保造影剂在子宫及输卵管内弥散程度均匀，从而为获得良好的图像质量提供重要保证。张弦的研究结果表明，利用远程技术操作微量注射泵向体内推注造影剂，在造影后的影像质量和诊断结果正确性方面优于传统医师推注造影剂[15]。

3 子宫输卵管超声造影检查安全性评价

子宫输卵管超声造影检查的安全性较高，检查过程中不会对输卵管及子宫造成损伤。疼痛是检查过程中患者常见症状，疼痛症状可能与造影剂剂量较大有关，此外操作过程中导管球囊扩张刺激宫颈神经也可导致盆腔疼痛。临床研究表明[16]：在子宫输卵管超声造影检查过程中，有92.5%的患者会有疼痛症状，但检查结束30 min后基本可自行缓解。

以往临床有报道子宫输卵管超声造影检查后出现血管迷走反应、盆腔感染以及腹膜炎等并发症，但临床较为少见，因此整体安全性较高。

4 子宫输卵管超声造影检查局限性及未来发展方向

随着四维子宫输卵管超声造影检查在临床的广泛应用，输卵管堵塞不孕症的诊断正确率有明显提高，但对于输卵管细微病变以及输卵管远端病变的诊断正确率依然不高。此外造影剂的生产、配制方法未统一，这可能会对诊断结果的准确性产生一定的影响。超声造影检查过程中人为因素干扰较多，多数基层医院难以使用微量注射泵自动控制的方法推注造影剂，在剂量和速率上难以掌握。

未来临床应重点研究输卵管细微病变及远端病变的观察和诊断，全面评估输卵管功能，同时积极探讨子宫输卵管超声造影检查的规范化流程及方法，已全面提高诊断正确率。

5 结语

随着超声诊断设备、技术及造影剂的不断发展和改进，子宫输卵管超声造影检查在诊断输卵管堵塞所致不孕症中发挥着越来越重要的作用，且具有重要的应用价值，可进一步提高诊断正确率，进而为临床治疗提供依据，近年来在临床诊断不孕症中得到了广泛应用。此外，该检查手段是一种无创操作，对患者损伤小，不良反应少，安全性较高。因此，可作为一种理想的检查手段在临床广泛应用。

但值得注意的是，虽然超声诊断输卵管堵塞所致不孕症的正确率较高，但也会存在漏诊或误诊的情况，比如四维超声造影检查对于纤毛运动异常、输卵管远 端病变、狭窄等，尚不能明确诊断。此外造影剂的配制方法未统一，造影剂质量存在差异，造影剂使用过程中的流程尚不规范，人为干扰因素较多，在一定程度上会影响检查结果的准确性。今后临床应不断改进检测手段，探讨复杂病变部位的诊断法，全面评估输卵管病变情况及功能，同时制定标准化、规范化的操作流程和诊断流程，以进一步提高诊断正确率，防止发生误诊和漏诊。