经方附子量效关系探微

★ 杨泽 徐静波 叶海勇（浙江中医药大学 杭州 310053）

附子是经方应用最广、最重要的药物之一，《伤寒论》有33条条文含有附子，方剂达21首；《金匮要略》22篇中，用附子者20首，条文共有15条，故张仲景被誉为善用附子第一人。《神农本草经》载：“附子，味辛温，有大毒。治风寒，咳逆，邪气，温中，金创，破症坚，积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛，膝痛不能行步。”可见附子功效多元，既有温里位元阳之功，又有除表位风寒湿之效，表里兼行，而笔者在研习经方的过程中发现仲景运用附子善于以剂量来控制功效，现对《伤寒杂病论》中附子量效关系进行分析总结，以窥仲景在药物剂量立法方面之神机妙用。

1 一枚生附，回阳救逆

生附子有大毒，时人畏如蛇蝎，然仲景常以此救人，经方中生附多用于阴盛亡阳等危急重症，如干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤等。《伤寒论》第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”其针对汗下后阳气暴虚，阴寒内盛之少阴真阳虚证，阴阳离绝，故用生附子配干姜急煎顿服以求急救回阳之功。干姜辛热，守而不走，专于温中散寒；附子辛甘大热，走而不守，是回阳救逆之要药 ，一走一守，其力精专，救人于阎王殿口。四逆汤为干姜附子汤加甘草甘缓健脾益气，以资化源。353条云：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”389条云：“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”主治少阴真阳虚衰，阴寒内盛之证。通脉四逆汤与四逆汤组成相同，仅附子重用为大者1枚，干姜倍之，主治少阴真阳更虚，症状更重的阴盛格阳之证。

仲景用生附子来回阳救逆、破阴散寒。若是阴盛格阳之证，则不拘泥于1枚生附，而加大生附子之量至大者1枚，以此专治少阴真阳虚证。

2 一枚炮附，量小走里

仲景常用炮附子1枚于少阴阳虚，水饮夹杂之证，此亦为附子公认用法，时方中亦多见，如李东垣云其：“除脏腑沉寒，三阴厥逆，湿淫腹痛，胃寒蛔动；治经闭，补虚散壅。”经方中如真武汤、附子泻心汤、栝蒌瞿麦丸、附子粳米汤等皆用1枚炮附，应用相对亦为最广。真武汤为其中代表方，临床表现为心悸、头眩、身动、或水肿、小便不利、苔白、脉沉等肾阳虚水泛之证。方中运用附子温肾助阳，辛散补火，使水有所主，配伍白术、茯苓则于制水之中有利水之用。又《伤寒论》151条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”附子泻心汤主治卫阳不足而又热结于胃之证。《医学衷中参西录》曰：“夫太阳之根底在于下焦水府，故于前方（大黄黄连泻心汤）中加附子以补助水府之元阳。”可知此处以炮附子1枚治下，温肾之元阳而达到固表之效，其实际作用部位仍以里为主。栝蒌瞿麦丸、附子粳米汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等均是取附子温肾化气之功效。可见仲景用1枚炮附子来温阳利水，是治疗里位虚寒或水饮之要药。另有乌梅丸、薏苡附子散等丸散剂，方中附子虽用至6两或者10枚，然服用次数颇多，非1剂之量，平均每次服用量仍属于小量范畴。

仲景用1枚炮附子（此处的1枚代指经方中对附子小剂量的运用），是在机体里位发挥作用为主，温肾助阳，利水散寒。1枚炮附，量小走里，此之谓也。

3 二枚炮附，表里兼行

仲景在附子汤、甘草附子汤等方中用2枚炮附。《伤寒论》305条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”其主少阴表阴兼有太阴里虚寒水饮之证。症状有表上的身体痛、骨节痛、背恶寒等表阴证与反映里位阳虚寒凝病症的脉沉等。故用2枚附子，配伍白术，并走皮间除水气，以期散表上寒湿，温化里位虚寒水饮。虽与真武汤一样，也用附子配伍白术、茯苓，然此处用2枚附子，绝非与真武汤中1枚附子的温阳利水之意一致，此处重在表里兼顾。甘草附子汤主治表上风湿侵袭，里位虚寒水饮，表里阳气皆虚之证。证见表位骨节疼烦不得屈伸，汗出恶风，身肿及里位短气，小便不利等。用附子2枚，与桂枝甘草配伍则辛甘走表，振表阳，祛风湿；配白术则走温里阳，逐湿邪。正如喻嘉言所言：“用甘草、附子、桂枝、白术为剂，以复阳而分解外内之邪也。”

仲景用2枚炮附子，既除表上之风寒湿邪气，又温化里位太阴虚寒水饮，可见其对药物功效之理解功底。在经方基础上，后世医家对附子表里兼行之认识颇为深刻，如《本草正义》云：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外。”2枚炮附，表里俱行，此之谓也。

4 三枚炮附，量大走表

《伤寒论》174条云：“伤寒八九日，风湿相博，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”桂枝附子汤主治风湿在表之证，其因少阴伤营，温化无权，水邪停聚，故阳虚仍为基础，风湿表证为标。方中用3枚附子，走而不守，能温经通络，逐经络中风寒湿邪。《神农本草经》载其：“寒湿踒躄，拘挛，膝痛不能行步。”可见附子走表止痛、祛湿散寒为古之用法。与甘草附子汤相比，此方附子用量更大，说明其表位阳虚湿盛更重，且生姜配甘草亦可辛甘化阳，助表位阳气发散。此方与桂枝去芍药加附子汤药物组成一致，然后者主治胸阳不足之证，故只用1枚附子，功擅走里，温里散寒即可达到病除之意。钱天来言：“湿在里则小便不利，大便反快，大便硬则湿不在里，小便利则湿气已去，不需汗泄，故去桂枝，想风湿之后，寒湿之余气未尽，身体未疼，转侧未便，故乃用此方也。”钱老认为，桂枝附子去桂加白术汤主治风湿之后，寒湿之余气未尽，外湿尚留，身体尚疼，故于前方去桂枝之辛散，而用4两白术、3枚附子并走皮中而逐残留之水气，为治疗风湿在表未已之方［1］。

仲景在《伤寒杂病论》中用3枚炮附子，在温阳的基础上除湿蠲痹止痛。3枚炮附，量大走表，此之谓也。

5 小结

经方中用1枚生附，回阳救逆；1枚炮附，小剂量运用时，取其温肾助阳、利水散寒等走里作用；2枚炮附，俱行表里，既除表上寒湿，又温里散寒；3枚炮附量大时，其主要走表，发挥散寒蠲痹，除湿镇痛之用。中医不传之秘在于量，药物剂量是取得临床疗效的关键，只有圆机活法用对剂量，方可起到治病之功。时方家视附子为虎狼之药，谈之色变，却不知使用恰当，可收桴鼓之效。今有扶阳派，在仲景对附子运用的基础上既有继承，亦有诸多发挥，临床疗效为人称道［2］。既见仲圣之意，今人当有所深思，不可忽视，如此方可“过半矣”。