伤口患者皮肤清洗研究进展

刘晓晴,蒋琪霞,宋思平

(1. 南京大学医学院,江苏 南京,210046; 2. 南京大学医学院附属金陵医院 东部战区总医院 烧伤整形科,江苏 南京,210008)

伤口患者能否洗浴一直困扰着患者和医护人员。因为担忧皮肤或伤口沾水后会增加感染风险，很多患者在长期治疗过程中不进行常规洗浴和全身清洁，导致产生异味，引起负面情绪产生，尤其是在一些湿度大、气温高的地区，一周甚至几个月不进行洗浴会严重影响患者舒适感，降低生活质量[1]。国外研究对伤口患者能否洗浴存在争议，有研究[2]表明，即使向临床医生和患者提供了高等级的证据后，仍然有超过一半的医生不接受证据及表示不会将其应用于临床中，尤其是在心血管外科、骨科和神经外科；大部分患者没有意识到伤口可以接触水，即使在医生解释后仍然担心伤口感染等并发症的发生[2]。本研究主要对伤口患者皮肤清洗的重要性、方式、时机、目前存在的问题进行综述，旨在为我国临床护理人员针对伤口患者进行皮肤清洗提供依据。

1 伤口患者皮肤清洗的重要性

急性伤口和慢性伤口的愈合都需要一定的时间，而在伤口愈合时间内患者皮肤清洁卫生问题逐渐引起了医护人员的重视。越来越多的研究[1-3]开始着重于研究伤口患者皮肤清洁对患者伤口感染率、愈合率、生活质量等的影响。皮肤清洗是减少细菌、去除污染最简单、最有效的方法，通过沐浴等方式可以有效保证伤口及周围皮肤的清洁卫生[4-5]。有研究[3,6]发现伤口患者长时间不清洗皮肤容易造成伤口周围皮肤污秽，微生物繁殖，进而导致伤口感染，影响伤口愈合，同时污秽和异味也会影响患者的人际关系，降低患者的生活质量。伤口患者定期进行皮肤清洗可以在一定程度上预防和缓解这些问题，皮肤清洗不仅能消除皮肤细菌定植，保证患者皮肤卫生[7-8]，还能促进睡眠，减轻患者因伤口的持续存在而带来的焦虑和抑郁[9]，同时清洗后的湿润环境还能一定程度上加速伤口愈合[10]。在临床上，水疗法长期以来一直被运用于烧伤患者的早期清洗和康复治疗中，因为水疗法有助于改善烧伤患者皮肤的表面状况，促进疤痕组织的胶原蛋白和弹性蛋白纤维的重组，减少疤痕组织增生，促使柔软皮肤的形成，并能消除皮肤瘙痒缓解患者的不适[11]。

选用特殊的溶液如氯己定、漂白剂、中草药液等进行皮肤清洗，还能起到预防感染和辅助治疗的作用。术前用氯己定淋浴已被证实能减少多重耐药菌感染，降低手术部位感染(SSIs)[12-13]，国外一项研究[14]发现下肢旁路手术患者术后用氯己定淋浴同样能起到显著降低金黄色葡萄球菌定植，减少SSIs的作用。传统上认为中药洗浴疗法(CHBT)具有镇痛和抗炎作用，并被用于治疗关节炎和银屑病等。一篇关于CHBT用于治疗关节炎的荟萃分析[15]显示，与标准的西医治疗相比，采用CHBT的关节炎患者疼痛改善明显并且有效率更高，且无严重不良事件报告发生。另一篇关于中医浴疗法(TCMBT)联合紫外线照射治疗银屑病的Meta分析[16]发现，TCMBT联合紫外线照射的总有效率相对高于单纯紫外线照射，联合治疗组的复发率、不良反应发生率、银屑病面积及严重程度指数(PASI)均低于紫外线照射组(P<0.05)，但所纳入的文献质量较低， TCMBT联合紫外线照射治疗银屑病的具体疗效有待进一步探索。此外，也有研究发现用漂白剂洗澡能辅助治疗特应性皮炎[17]和湿疹[18]。

2 伤口患者皮肤清洗方式

目前关于伤口患者皮肤清洗的最佳方式仍存在一定的争议，临床上存在的清洗方式也复杂多样，如局部擦浴、浸浴、淋浴等。浸浴一直因可能会引起伤口感染和溃疡部位感染扩散而饱受质疑。一项关于水疗法是否会导致烧伤患者交叉感染的前瞻性研究[19]发现，浴缸是微生物的“储存库”，可能会造成患者多重耐药菌感染(主要为金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌)，并且对浴缸进行去污处理也无法阻止交叉感染的发生，因而该研究建议烧伤患者护理的重点应转向淋浴。此外，国外一项针对慢性肢体溃疡患者皮肤清洗的系统回顾[20]也发现，浸浴可能会导致溃疡部位感染的传播扩散，并且当患者伤口深且开放时，如果采用浸浴，水生环境中繁殖的革兰氏阴性病原体—铜绿假单胞菌容易在伤口大量繁殖而引发伤口感染[11]。擦浴在临床上应用较为广泛，然而擦浴一方面需要大量的水来清除残留在皮肤上的肥皂，且肥皂的残留物可能会刺激皮肤影响皮肤pH值的同时摩擦也可能会对皮肤造成一定损伤，进而导致皮肤生理状况恶化[21]。另一方面，当患者丧失自理能力时，擦浴对照顾者来说是一项繁琐的工作，加重了家庭的生活负担[22]。相关研究[7-8,11,23]建议伤口患者通过淋浴清洗皮肤，并且目前伤口护理领域的临床医生清洗慢性伤口的首选方法也是淋浴[7]。然而依然难以消除人们对“伤口沾水会引发感染”的疑虑，因而开始有免洗清洁剂出现，在临床和家庭护理中，越来越多的人开始接受并使用免洗清洁剂[24]。现有的中到高质量的证据表明[25]，无水清洗并不比传统的床浴(擦浴)的效果差，可以用无水清洗替代床浴。但目前关于无水清洗成本、卫生、利益相关者等相关研究较少，有待更深入的研究。

3 伤口患者皮肤清洗的时机

目前，关于术前手术部位准备在降低SSIs发生风险方面的疗效的研究较多，但是关于术后伤口护理方面的研究很少，而当手术患者处于恢复期时，医务人员需要确定患者洗澡或淋浴的最佳时机，以确保对伤口愈合的影响最小[26]。目前护理实践的困难之处在于，对于术后患者伤口何时可以接触水(洗澡)，并没有明确的指导方案[27]，没有统一的协议允许外科伤口患者洗澡[27]，也没有证据支持患者在愈合过程中要保持缝合的手术切口干燥[28]。有学者考虑到个人卫生可能是伤口愈合过程中的一个关键方面，并在预防感染方面发挥重要作用，因此进行了一系列研究。相关研究[23]报道将接受甲状腺、肺、腹股沟疝、面部和四肢手术的患者随机分为淋浴组和非淋浴组，允许淋浴组在术后48 h通过淋浴清洗皮肤，非淋浴组保持伤口干燥直至拆线，研究发现2组感染率差异无统计学意义(P>0.05)，可以认为淋浴(术后48 h)不会影响伤口的感染率，并且可以提高患者的满意度，降低伤口护理的成本。Palese等[28]也考虑到神经外科术后手术部位周围的头发可能会保留手术过程中出现的生物物质(血液等)，可能会增加SSIs的发生风险，因此进行了随机对照试验，一组患者在72h后洗头，一组患者接受标准护理，研究期间2组患者均未发生感染，无足够证据表明早期清洗(72 h后)会造成SSIs。同时，一项关于术后患者早期接触水的随机对照试验的系统评价[2]表明患者在术后24～48 h洗澡都是安全的，接触水不会造成伤口感染，因为从病理上解释，24～48 h内上皮细胞可以再生，并产生抗感染的作用。此外，国外也有研究[29]报道称术后48 h洗澡是安全的。

关于伤口患者皮肤清洗的频率及持续的时间通常依据患者的偏好，而不是基于循证实践。世界伤口愈合学会联盟大会(WUWHS2019)[30]鼓励在腹股沟、肛周或生殖器区域有伤口的患者每日洗澡，特别当伤口有大量渗液时，以防止渗液造成伤口浸渍；建议肛周伤口患者在排便后淋浴，以避免粪便污染伤口，造成伤口感染[31]。《英国伤口(2019年)关于腿部溃疡的最佳实践声明》(Wounds UK Best Practice Statement 2019)[32]也建议患者在对有溃疡的腿进行自我护理时可以按照正常的生活习惯洗澡，不用刻意保持伤口的干燥。

4 皮肤清洗目前存在的问题

4.1 与感染关的问题

关于伤口患者皮肤清洗不良影响的文献主要揭示了人们对伤口感染的合理担忧，伤口感染不但会引起脓毒血症等不良并发症,严重时甚至会导致死亡[33]。自来水系统的微生物群落由条件致病菌组成，如肺炎军团菌、铜绿假单胞菌、分枝杆菌等[34]，正常情况下，自来水中的微生物处在营养缺乏的环境中，不会过度生长甚至造成伤口感染，同时也有研究认为这些微生物不一定对人体健康有害，甚至可能增强机体免疫防御[35]。研究发现只有当家庭系统的水受污染时，自来水中的致病菌才会大量繁殖，而浴室条件(适度高温和湿度增加)又会给生物膜的形成和生长提供适宜的环境，致使有害微生物易于存活于浴室环境(如盆，浴缸，下水道，以及淋浴设备和浴帘等)进而造成机会性感染[25,34-36]。此外，热水器的温度和水的使用频率的差异也会影响自来水微生物组成[37]，提高热水器的温度和水的使用频率对控制条件致病菌非常有效，能有效避免伤口患者机会性感染，例如，肺炎军团菌的最佳生长范围为25～42 ℃，在高于50 ℃的温度下可检测到失活；淋浴器使用频率越高，致病菌滋生相对越少。

4.2 对皮肤pH值的影响

理想情况下，皮肤的pH值是微酸性的，约为5.5[38]，但实际pH值在很大程度上取决于个人日常生活和化妆品的选择[39]。世界上大部分国家的供水系统都使用氯作为消毒剂，因而自来水的pH值一般是偏碱性的[40,41]，并且一般清洗用的肥皂、沐浴露和芳香洁面乳等都是碱性溶液，用于清洗皮肤后容易导致正常菌群的脱落，致使皮肤形成适宜细菌繁殖的碱性环境[38,42]。因此Voegeli等[43]建议碱性溶液(肥皂、沐浴露和芳香洁面乳)应换成pH值中性的溶液如蒸馏水、生理盐水等，以促进皮肤的屏障功能。但是也有学者建议在选择清洗用水时应也考虑其他因素，包括水中矿物质在抑菌和消炎方面的益处，不能只局限于蒸馏水或生理盐水[40-41]。此外，国外一项多中心的研究[39]表明单纯使用自来水洗澡所产生的碱性环境要远远小于使用碱性护理产品(肥皂、沐浴露和芳香洁面乳)，并且单纯使用自来水产生的碱性环境对皮肤的影响短暂，皮肤pH值能很快恢复正常，不会导致细菌大量繁殖。根据上述研究结论，可以初步认为单纯用自来水洗澡不会引起皮肤环境长时间的改变，伤口患者可以选择用自来水洗澡，但在清洗时应避免使用碱性护理产品。

4.3 与洗澡相关死亡

伤口患者皮肤清洗时的安全也应当予以重视，尤其是老年人。据报道，在日本与洗澡相关的死亡超过所有猝死的10%，且大多数受害者年龄在65岁以上[44]。有研究[45]发现，与洗澡相关的死亡通常发生在冬季，分析认为较低的气温与洗澡相关的心脏骤停的发生密切相关。韩国一项研究[46]也发现长时间的浸泡所引起的溺水是造成洗澡相关死亡的主要原因。因此有研究[47]建议老年人在洗澡时应有人在旁照顾，特别是在冬天；应注意监测水温和浸泡时间，建议老年人洗浴用水温度应>41 ℃，浸泡时间应<10 min。

5 小结

随着医疗卫生技术的发展与时代的进步，如何改进清洁技术促进伤口在预防感染的基础上达到最快速的愈合，是医务人员和患者所共同追求的目标。伤口患者是否可以进行正常的皮肤清洗以及何时，采用何种方式清洗，是医务人员需要向患者告知，也是医护人员需要重视并努力探索研究的。术后患者可以进行早期洗澡，院内患者皮肤清洗方式宜选择淋浴方式，避免引发院内感染；对于自理能力丧失的患者，不适合采用淋浴，可改用擦浴；对于有心血管疾病的老年人要予以重视，避免发生跌倒等不良事件。不论采取何种清洗方式，都应在不影响伤口愈合与保证患者安全的基础上，选用合适的清洗用品进行清洗，以促进患者皮肤清洁舒适，提高生活质量。