急性胰腺炎及其并发症内镜治疗的进展

雷 静 综述，何 松 审校

重庆医科大学附属第二医院消化内科，重庆 400010

急性胰腺炎(AP)是消化系统的常见疾病，在过去的几十年中其发病率呈逐年升高趋势[1]。AP的总体病死率约为5%，重症AP患者病死率可高达30%[2]，AP已成为危及人类健康的重大疾病之一，同时也带来严重的经济负担。

在过去的十多年里，AP及其相关并发症的治疗有了很大的进展，介入性内镜技术提供了一种有效的微创治疗选择。超声内镜(EUS)引导技术的发展和专用支架的研制，扩大了介入性内镜的适应证。本文旨在总结AP内镜治疗的适应证、方法、优势等方面的最新进展。

1 AP的内镜下治疗

1.1内镜治疗的适应证 胆石症是AP最常见的病因[1,3]。由于胆结石转移到胆总管，阻塞或暂时阻塞十二指肠乳头所致的AP称为急性胆源性胰腺炎(ABP)，ABP占AP的30%～60%[3]。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是研究和干预胰胆管病变重要的诊断和治疗手段。近年来，随着磁共振胰胆管造影(MRCP)和EUS等非侵入性检查技术的发展，ERCP现在更倾向于成为一种治疗方法。一项基于人群的研究估计，1998-2013年，治疗性ERCP增加了35%，诊断性ERCP减少了75%[4]。对于影像学提示胆总管结石或强烈提示有持续性胆道梗阻(如黄疸、肝功能生化指标逐渐升高或胆管持续扩张)的患者，ERCP也是一种合理的治疗方法。对CT或MRCP等影像学检查未发现结石的ABP患者,早期行EUS可以筛选出需要ERCP治疗的患者，减少相关并发症的发生[5]。

1.2内镜治疗的时机 目前AP内镜介入治疗的时机仍存在争议。对于AP并发胆管炎的患者，行急诊ERCP(24 h内)是普遍的共识[6-7]。美国胃肠病协会(AGA)指南[7-8]、国际胰腺病学会/美国胰腺学会指南[6]以及TSE等[9]的研究均反对常规使用急诊ERCP治疗ABP。基于各试验的局限性，以及近期试验中胆管炎患者表现出的显著异质性，AGA认为数据的总体质量较低，并提供了一个建议，反对无胆管炎的ABP患者行急诊ERCP[8]。

在未合并胆管炎的情况下，持续性胆道梗阻的AP行ERCP的时机尚不明确[6-7]。有研究得出结论，ERCP应在72 h内完成，虽然这对AP的病死率、局部和全身并发症没有明显改善[9]。也有研究提出，无论并发症严重程度如何，行ERCP的时机对住院时间(5.9 dvs.5.7 d，P=0.174)、ERCP术后并发症发生率(15.0%vs. 2.6%，P=0.113)和AP并发症发生率(2.6%vs. 5.8%，P=0.476)均没有影响[10]。但该研究为回顾性研究，且样本量小，需要一个适当大小的随机对照试验来确定急诊ERCP与早期ERCP是否对AP持续性胆道梗阻的预后产生影响。

1.3AP内镜治疗的有效新方法 行ERCP治疗AP可能出现插管失败。研究表明，若常规插管失败后运用双导丝技术，在不增加并发症的同时，这能够提高内镜手术治疗的成功率，减少住院时间[11]。若胆总管结石较大，可在ERCP术前先行体外冲击波碎石术，这能够提高取石成功率，是一种安全、有效的方法[12]。对于ERCP术中可见胰管的患者，行胰管支架置入术可降低局部并发症的发生风险，且若支架置入不当也不会增加并发症的发生率[13]。

2 AP并发症的内镜治疗

2.1胰性积液(PFC) PFC可作为AP的并发症出现。根据修改后的亚特兰大分类法[14]，按照病程(胰腺炎发作后>4周)和坏死情况可将PFC分为4种主要类型：急性胰周积液、胰腺假性囊肿、急性坏死集合、包裹性坏死(WON)。大多数PFC是自发溶解的[14]，目前欧洲胃肠内窥镜学会指南以及国际胰腺病学会/美国胰腺学会指南推荐对有感染或者伴疼痛、梗阻和(或)出血症状的胰腺假性囊肿或WON进行引流[6,14-15]。

PFC的管理方法可归纳为3个步骤：延迟、引流和必要时清创。对胰腺假性囊肿或WON的干预应尽可能推迟，以便有时间在积液周围形成肉芽组织壁(>4周)。一项对242例患者进行的前瞻性多中心研究发现，延迟干预PFC降低了患者的病死率(0～14 d：56%；>14～29 d：26%；>29 d：15%；P<0.001)[16]。在引流前应进行影像学检查，以确定PFC内碎屑的数量，并评估是否存在类似PFC的情况，如胰腺囊性肿瘤[17]。如果是合并脓毒症且在PFC形成前需要进行感染源控制的患者，经皮导管引流可作为一种暂时性措施。仅经皮导管引流就足以治疗约35%的感染性和(或)症状性坏死性胰腺炎患者，而无须联合内镜或外科治疗[18]。与外科手术相比，经皮导管引流可降低坏死性胰腺炎患者的手术率及病死率(45.6%vs.10.0%，P=0.004；31.8%vs.6.7%，P=0.046)，显著改善预后[19]。

多项研究表明，胰腺假性囊肿及WON的内镜下治疗是安全、有效的[20-21]。EUS现在被认为是初始腔内引流的标准，因为它可以独立于可见的隆起物，对目标积液进行可视化穿刺，彩色多普勒超声可以避免刺入血管。无论是否合并感染，胰腺假性囊肿或WON在EUS引导下行支架引流的成功率是一致的[22]。包裹好的积液可以通过经乳头和跨壁技术引流。经乳头引流的技术包括ERCP和胰管支架置入术。内镜下跨壁引流更为常见，需要在消化道和积液之间建立一个通道(如囊肿胃造口术或囊肿十二指肠造口术)。经乳头和跨壁引流技术可作为独立的干预措施或联合使用。

塑料支架(PS)可用于PFC的引流。然而，由于支架阻塞的风险增加，PS对于WON引流的整体治疗成功率不如假性囊肿。内腔贴壁金属支架(LAMS)具有较大的直径，可增加引流量并直接进行内窥镜坏死切除术(DEN)，而且它具有独特的“哑铃”设计，可以防止支架迁移。一项多中心研究表明，与WON中的PS相比，LAMS具有更高的临床成功率、更短的手术时间、更少的外科手术干预和更低的复发率[23]。相反，最近对60例采用LAMS或PS的患者进行的随机对照试验显示，两者的临床成功率差异无统计学意义(P>0.05)，使用LAMS相关的不良事件(出血、胆管狭窄)分别比双尾式PS高32.3%和6.9%[24]。根据这些结果，建议在3～4周内取出LAMS。如果局部WON消退，LAMS应该被替换为PS，PS可以无限期地保持在原位以降低发展为不连续导管综合征(DDS)的风险，而且使用PS的平均成本较低[25]。

DEN包括用内镜进入腔体和机械清创坏死内容物。在成功使用金属支架的WON患者中，有20%～40%的患者可避免行DEN[26]。在初始引流无效的患者中，DEN成功率约为80%，出现并发症(出血、空气栓塞、穿孔)的概率为3%～35%，病死率为6%～8%[25-27]。所以，DEN应仅适用于经适当的腔内引流后未能改善的患者，以达到缓解临床症状的目的。

2.2瘘管 胰外瘘定义为任何可测量的液体(来自经皮引流管、经皮引流道或手术伤口)的输出，其液体淀粉酶水平升高≥血清水平的3倍[15]。除非存在败血症，否则胰外瘘的初始治疗应采用保守治疗。当瘘管伴部分胰管破裂且胰周积液直径<5 cm时，可以考虑采用经乳头支架置入术，但成功率为9%～69%[27-28]。在一项比较经乳头支架置入术和保守治疗的研究中，虽然支架置入术后胰外瘘闭合的中位时间更短(71 dvs. 120 d)，但差异无统计学意义(P>0.05)，并且胰外瘘闭合率的差异也无统计学意义(P>0.05)[27]。一些机构在支架移除前通过增强CT、MRCP、ERCP进行成像以评估主胰管的完整性[15]。

2.3胰管狭窄 胰管狭窄是AP的晚期并发症，是由于先前炎症引起的纤维化或在坏死集合引流后愈合所致，应首先排除恶性肿瘤导致的胰管狭窄。胰管狭窄通常表现为胰管的上游扩张，这在CT和MRCP上很容易看到。治疗的目的是扩张这些狭窄的部分，从而减轻胆道压力，手术方式通常包括胰括约肌切开术联合狭窄扩张术和胰管支架置入术[29]。有研究报道，这种治疗可使65%～95%患者疼痛立即缓解，32%～68%的患者疼痛持续缓解[30]。对于支架置入一般建议使用大口径支架，但支架阻塞仍是常见情况。目前尚不清楚应多久进行1次支架更换，欧洲胃肠内窥镜学会指南建议，若无症状应在1年内进行支架更换；如果有必要，至少每6个月应根据常规胰腺图像中支架功能障碍的情况更换支架[31]。

2.4胰管破裂 胰管破裂可导致单侧胸腔积液、PFC增多或胰性腹水。由AP并发的局灶性胰管破裂，可行内镜下经乳头支架置入促进导管愈合。当广泛坏死的区域发生胰管破裂时，可能出现DDS。DDS是由于中央坏死完全切断主胰管，导致具有分泌功能的胰腺组织与胃肠道之间的解剖结构不连续。尽管DDS仍然可能需要混合治疗、再干预、抢救手术和较长的住院时间来获得更佳的治疗效果，目前DDS的治疗已经从开放性手术转向内镜治疗[32]。由DDS引起的PFC可通过PS无限期地留在原位而被排出。大型回顾性研究已经证明，长期留置PS可以降低PFC复发率[32]，而随后的研究已经证实了它们的安全性[33]。

3 内镜治疗的优势

EUS是胆总管结石诊断的金标准，基于EUS的内镜治疗可为患者带来更高的安全性，避免不必要的ERCP治疗，更合理地分配医疗资源。ABP患者早期行ERCP可减少局部并发症出现，缩短疼痛缓解时间，缩短住院时间及降低费用。对于重症ABP患者，与保守治疗相比，无论是否联合内镜下乳头括约肌切开术，早期进行ERCP都可明显降低其并发症的发生率(OR=0.32；95%CI0.17～0.61；P=0.001)，但病死率并没有明显降低(OR=0.45；95%CI0.19～1.09；P=0.08)[34]。

微创内镜技术已取代开放性手术治疗症状性PFC。一项随机对照试验表明,在临床成功率上，开放性手术治疗与内镜治疗差异无统计学意义(P>0.05)，但内镜治疗能够缩短住院时间，降低治疗成本并且能提高患者的生活质量[18]。最近发表的一项长期随访的随机对照试验发现，与开放性外科坏死切除术相比，坏死性胰腺炎内镜相关微创渐进式入路能够降低患者病死率及其他相关并发症发生率，后续发生切口疝、胰腺外分泌功能不全和糖尿病的可能性较低，且不会增加再次干预风险[20]。而BANG等[35]的研究发现，与外科微创手术相比，内镜治疗感染性坏死性胰腺炎显著减少了主要并发症，降低了成本，提高了患者生活质量。内镜治疗创伤小、治疗简便、术前要求相对较低，使一般情况差、病情危重等不能耐受外科手术的患者能够得到进一步的治疗。

4 小 结

介入技术的进步已将内镜技术应用于AP及其并发症的处理，能够明显降低患者的病死率，减少住院费用及缩短住院时间，改善患者后续的生活质量。后续研究应着眼于胰腺炎内镜检查、治疗的时机，以及确定首选内镜治疗的群体，从而优化医疗资源分配。