同种异体血管在肝胆胰手术中的应用现状

任章勇，吕少诚，贺 强

首都医科大学附属北京朝阳医院 肝胆外科，北京 100020

肝胆胰肿瘤往往一经发现便已有毗邻大血管的侵犯，其手术一直是腹部外科手术中最为复杂、最具挑战的。近年来，血管重建技术逐渐应用于临床，使得部分肿瘤侵犯邻近血管的患者得到根治性手术治疗。血管重建方式及替代材料的选择是影响手术安全性及患者预后的重要因素。目前临床上常用的血管替代材料有自体血管、人工血管和同种异体血管。本文就同种异体血管在肝胆胰脾外科中的临床应用现状作如下综述。

1 同种异体血管的来源

根据欧洲同种异体器官保存银行(EHB) 的推荐，同种异体血管主要来源于成年脑死亡的器官捐献者，女性年龄＜60 岁，男性＜55 岁，无动脉粥样硬化等心血管疾病，无肿瘤及传染性疾病[1-2]。用作同种异体血管移植物的目标血管不应存在动脉粥样硬化和( 或) 钙化、管腔狭窄、溃疡性病变、动脉瘤样扩张、血管壁严重血肿或感染、血管壁不完整等情况。心脏停跳的供体血管获取后必须尽快处理，总缺血时间不应超过72 h( 从心脏骤停到血管冷冻保存)。目前应用于腹部外科手术中的同种异体血管主要有肺动脉、髂外动脉、股动脉、脾动脉、股静脉及髂静脉等，临床中多根据实际需要选择相同口径和形状的血管。

2 同种异体血管的优点

自体血管作为血管置换材料无免疫排斥反应，近远期通畅率高，广泛应用于下肢动脉搭桥、冠状动脉搭桥等手术。但其来源有限、增加患者创伤，对于大血管、分支血管等特殊血管的重建，目前无理想的自体血管可替代。目前临床中应用的人工血管材料有涤纶、聚四氟乙烯、聚氨酯和天然桑蚕丝等[3-5]。人工血管的优点为来源丰富、可批量生产、可根据临床需要制备特殊口径和形状等；其缺点是生物相容性差、血栓形成率高、费用高。 同种异体血管作为血管重建材料的理念首先由Watts[6]于1907 年提出，并通过动物实验验证了其可行性。1954 年Debakey 等[7]使用在抗生素溶液中储存6 周的同种异体主动脉成功完成了主动脉闭塞患者的腹主动脉置换重建。随着同种异体血管获取和储存技术的改善，同种异体血管逐渐在临床中普及。同种异体血管主要优点：1) 同种异体血管取自器官捐献供体，来源丰富；2) 避免了获取自体血管而延长手术时间；3) 避免所切取血管引起的并发症，如增加创伤、大隐静脉切除后下肢引流不畅等；4) 管径及长度可选性强，匹配度更佳，分支性血管如“Y” 型髂动脉适合于特殊情况下的血管吻合，如脾静脉与肠系膜上静脉交汇处的血管置换，更符合生理学特征，更符合血流动力学，术后远期通畅率较高；5) 抗感染性强；6) 组织相容性较好，术后无需使用抗凝剂[1]。因此同种异体血管在腹部外科手术中具有广阔的应用前景。

3 同种异体血管的保存方式

同种异体血管在器官获取时进行获取。根据手术需要选取满足取材标准、长度及管径合适的血管。目前常用的保存方法主要有以下3 种。

3.1 深低温冻存 将经抗生素混合液孵育后的同种异体血管置于含冷冻保护剂的冷冻管中，经梯度降温(1℃/min 的速度下降至-40℃，再于5℃/min的速度下降至-100℃)，最后保存于低于-130℃的液氮中[1-2]。待使用时将冻存的血管置于40℃左右的0.9% 氯化钠注射液中水浴30 ～ 40 min 即可使用。常用的冷冻保护剂有二甲基亚砜、丙二醇、乙二醇[8-9]。冷冻保护液能够选择性抑制同种异体抗原呈递细胞并在降低血管免疫原性的同时保留血管的生物学活性，保证血管移植后的通畅率[10-11]。因此深低温保存广泛用于临床同种异体血管的保存。

3.2 低温冷保存 又称简单静态冷藏(SCS)。指从供体中获取血管后，经过修整、冲洗、灌注和抗生素孵育后，置于4℃的保存液中存放。常用的保存液有离体器官保存液(UW 液)、无菌0.9% 氯化钠注射液及乳酸钠格林液。此方法保存的血管使用时不必解冻，常温放置15 ～ 20 min 即可使用，避免了深低温保存时在冷冻及解冻过程中对组织的损伤。刘婷婷[12]将4℃ UW 液保存2 周以内的异体动脉与新鲜血管进行氯化硝基四氮唑蓝(NBT)染色，染色时间无统计学差异，证实低温冷保存用于同种异体血管的短期保存安全有效。与深低温保存技术相比，低温冷保存的主要优点是简单方便、不需要特殊的保存装置和复杂的降温及复温程序[13-14]。因此低温冷保存是医疗实践中应用最广泛的短期离体器官保存技术[13]。

3.3 戊二醛保存 戊二醛作为一种经典的固定交联剂，同种异体静脉血管移植前应用戊二醛处理，使血管壁的氨基酸残基有效交联，从而达到封闭抗原、降低免疫反应、减少血小板黏附的同时增加血管硬度和强度的目的，可应用于大血管的储存与处理[15-16]。

4 同种异体血管在肝胆胰手术中的应用

4.1 在根治性胰十二指肠切除术中的应用 胰腺癌是消化系统肿瘤中恶性程度最高、预后最差的肿瘤之一。由于胰腺癌早期多无明显表现，一经发现多属于晚期或局部晚期，常伴有门静脉或肠系膜上动静脉的局部侵犯，故胰腺癌难以达到R0 切除[17-18]。近年来，联合血管切除后重建技术在根治性胰十二指肠切除术中的应用，伴有临近血管侵犯的局部晚期胰腺癌的R0 切除率及预后均得以进一步的改善[19-20]。当肿瘤侵犯血管大于5 cm 或累及血管交汇处时，节段性切除门静脉/ 肠系膜上静脉后，直接端端吻合往往比较困难，此时应用血管移植物进行重建能有效降低吻合张力，减少术后吻合口狭窄、吻合口漏的发生[21-22]。Kleive等[23]对其中心施行肠系膜静脉/ 门静脉(SMV/PV) 切除重建的113 例根治性胰十二指肠切除术患者进行分析，42 例使用同种异体血管进行重建( 重建组)，71 例行受累静脉切除后直接端端吻合( 对照组)，重建组患者的静脉受累长度( 中位数) 较对照组长(2.4 cm vs 1.8 cm ；P=0.01)，发生主要并发症患者数量无统计学差异(42.9% vs 36.6% ；P=0.51)。首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科对21 例根治性胰十二指肠切除联合门静脉/ 肠系膜上静脉切除+ 同种异体血管置换术(PD+VR) 患者与85 例单纯根治性胰十二指肠切除术(PD) 患者的回顾性研究显示[24]，PD+VR 组的中位生存时间与PD 组相似，因PD+VR 组与PD 组的肿瘤分期相对较晚，因此可认为根治性胰十二指肠切除术联合门静脉/ 肠系膜上静脉切除+ 异体血管置换术式安全可行，有利于改善伴有临近血管侵犯的交界可切除胰腺癌患者的远期预后。

4.2 在肝门部胆管癌根治术中的应用 肝门部胆管癌早期即可出现肝门区血管神经侵犯，加之其对放疗、化疗不敏感，因此预后较差，根治性手术切除是唯一能够提高患者长期生存率的治疗手段。病理检查表明，门静脉肿瘤浸润与肝门部胆管癌患者生存不良有关[25]。微血管吻合术的改善以及肝移植的经验，使得肝门部胆管癌联合肝动脉和门静脉切除后重建成为可能。肿瘤累及段血管节段切除后端端吻合是肝门部胆管癌累及血管的常规手术方案，但当肿瘤累门静脉分叉或肝动脉分叉，以及累及段血管较长，切除后端端吻合较困难时，使用同种异体血管植入吻合才是安全可行的解决方案[26-27]。有研究回顾性分析了50 例因肝门部胆管癌行肝切除术联合门静脉切除术和肝动脉切除术后同种异体血管置换的患者，33 例(66.0%) 实现了R0 切除，5 年生存率为30.3%[28]。Matsuyama 等[29]回顾分析了44 例因晚期胆管癌接受肝切除术并同时行肝动脉切除术后同种异体血管置换的患者，35 例(69.5%) 实现了R0 切除，5年生存率为22.3%。

4.3 在肝移植术中的应用 反复经肝动脉介入操作( 如肝动脉栓塞等) 常造成肝动脉纤维化、内膜损伤和血栓形成，终末期肝硬化和肝炎肝衰竭患者常出现动脉内外膜分离；小儿肝移植时受体肝动脉小且易碎；以上情况下直接缝合供受体肝动脉往往比较困难，此时可用同种异体动脉桥接供肝肝动脉和受体主动脉重建肝动脉血流。Ma 等[30]报道48 例使用供体髂动脉重建肝动脉血流，吻合术后通畅率为100%，随访1 ～ 10 年，平均随访时间为4.6 年，40 例(83.3%) 患者存活，平均存活时间为3.9 年；8 例(16.7%) 患者死亡，均归因于肿瘤复发，平均存活时间为1.2 年；48 例患者均未发生动脉相关并发症。Nishida 等[31]报道43 例小儿肝移植及多脏器联合移植中使用供体主动脉作为导管进行血运重建，均未出现手术出血和假性动脉瘤，术后中位随访983(60 ～ 2 724) d，均未出现肝动脉闭塞及血栓形成等并发症。

4.4 在门静脉海绵样变/ 门脉广泛血栓形成者门静脉重建中的应用 门静脉海绵样变性及门静脉广泛血栓形成是肝硬化患者常见的并发症，据报道在肝移植等待患者中其发生率高达15% ～ 28%[32-36]。门静脉广泛血栓形成在过去被认为是肝移植禁忌证，随着手术技术的进步，近年来已经提出了5种不同的手术技术来恢复门静脉入流：1) 与内脏支流(APST) 吻合 ；2) 门静脉动脉化(PVA) ；3) 肾门- 吻合术(RPA) ；4) 腔- 门静脉转流(CPHT) ；5)肝- 肠或多内脏移植(MVT)。当受体属支静脉较短而与供肝门静脉无法行直接端端吻合时，可用静脉移植物形成静脉桥重建门静脉血流[37]。Wu 等[38]曾报道3 例应用低温保存的静脉移植物作为冠状静脉与肝移植物之间的导管，成功重建成人肝移植术中的门静脉血流。Magistri 等[39]亦曾报道通过同种异体血管将右结肠静脉与门静脉跳跃联结成功重建门静脉血流1 例。Mori 等[40]曾对其中心282 例肝移植进行回顾性研究分析，48 例(17%) 发现门静脉或血栓形成。其中30 例行门静脉取栓术，术后4例(13.3%)再发血栓，3例(10%)吻合口狭窄；14 例用同种异体血管行门静脉置换或受体SMV 和供体PV 间跳跃重建，术后均无再发血栓，1 例(7.1%) 吻合口狭窄。

5 结语

随着外科手术器械的改良以及手术技术的提高，血管重建技术在临床中逐渐普及。有文献报道同种异体血管移植可能触发抗HLA 抗体的产生，因此可能引起晚期移植物狭窄和通畅性降低[41]。同种异体血管移植后是否应用免疫抑制剂尚无共识，未常规测试植入后供体特异性抗体的形成，同种异体血管移植后排斥反应或许是未来研究的主题。总之，同种异体血管具有来源广泛、长度及管径可选择性强、成本相对低廉、术后并发症少等优点，是一种理想的血管移植材料，在肝胆外科良恶性疾病手术中均有广泛的应用前景。