患者在同一住院周期先后两次发生迟发性溶血性输血反应的原因分析 *

贺坤华，贺志英，徐路琼，沈 俊，马丽琼

云南省曲靖市第一人民医院:1.输血科；2.重症监护室，云南曲靖 655000

迟发性溶血性输血反应(DHTR)是指发生在输血结束后24 h至28 d的输血反应，通常是由于受血者再次接触抗原阳性红细胞(RBC)，引发机体产生回忆性免疫应答而引起。DHTR常由IgG抗体引起，多为血管外溶血，一般发生于输血结束后2～10 d,部分患者溶血反应发生较迟或症状不明显,数周甚至数月后经血清学检查而明确诊断；以输血后发热、不明原因的贫血或输血后血红蛋白(Hb)未升高、轻度黄疸为主要临床表现；应注意与迟发性血清学反应(DSTR)相区分，两者在发生机制、发生时间及血清学检测结果等方面都很类似，区别在于DSTR无溶血的相关临床症状及实验室检测证据。在临床输血过程中，Kidd系统抗体引起的DHTR较为多见，急性溶血性输血反应也偶有报道[1-2]，但在同一住院周期先后两次引起DHTR的病例较少，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，49岁，有多次输血史，因“发现肝硬化1年余，头昏、乏力3 d”就诊，入院诊断为“原发性骨髓纤维化、重度贫血、肝硬化失代偿期”。就诊3 d前在外院输过2.0 U RBC，输血前Hb为50 g/L，输注过程中未感任何不适，输血后第3天复查Hb为49 g/L，自述皮肤黄染，输血后第4天转至本院治疗。

2 结 果

2.1血型鉴定 O型，CcDEe。

2.2直接抗人球蛋白试验 多抗2+、抗-IgG 1+mf、抗-C3d 1+mf。

2.3抗体筛查 患者血清与抗体筛查细胞在盐水、凝聚胺介质中均无反应，但在抗球蛋白介质中与Ⅰ、Ⅲ号抗体筛查细胞有反应，而Ⅱ号抗体筛查细胞均无反应，提示患者血清中可能含有IgG型不规则抗体，同时提示凝聚胺法会漏检该抗体。

2.4抗体鉴定 患者血清与谱细胞在盐水、凝聚胺介质中均无反应，但在抗球蛋白介质中与Jka抗原阳性细胞凝集，与Jka抗原阴性细胞不凝集，说明患者血清中存在IgG型抗-Jka，也进一步说明凝聚胺法会漏检抗-Jka。

2.5放散试验 取患者三洗压积RBC 1 mL,与生理盐水1∶1混匀，置56 ℃放散10 min，离心取放散液备用。放散液在抗人球蛋白介质中与Jka抗原阳性细胞凝集,与Jka抗原阴性细胞不凝集,进一步证实患者血清中含抗-Jka抗体

2.6交叉配血 因本院和市中心血站均缺乏抗-Jka血清，首次交叉配血随机选择6份O型献血者血液，采用多抗卡交叉配血，结果有4份主侧凝集，2份不凝集。后两次输血均采用相同方法盲配，选择主侧阴性的血输注。

2.7回顾性调查 患者在本院第二次输血24 h后，体温升高至38.5 ℃，Hb不升反降。住院7 d后患者主动要求出院。为明确原因将患者和献血者标本同时寄往北京市血液中心血型参比室检测，结果显示患者血清中检出抗-Jka抗体，毛细管离心法近心端血型为Jk(a-b+)，远心端为Jk(a+b+)；近心端直抗阴性，远心端直抗阳性(多抗4+)。抗-Jka抗体效价从1上升至64，确认入院后第二次输血输入了Jk(a+b+)的RBC。

3 讨 论

一般Kidd抗体引起的严重DHTR比较少见。Kidd抗体有产生快、消失也快，不容易检测到的特点，同时存在强烈的剂量效应，所以常常会被漏检，而且多次输血后容易合并产生其他抗体[3-4]。范亮峰等[5]对不规则抗体在体内的消减速率研究也证实，非Rh血型系统抗体中，消减速率最快的抗体是抗-Jka及抗-Jkb(1.76/30 d)。Kidd抗体大多由缺乏相应抗原的个体产生。抗-Jk主要是免疫后产生的Ig类抗体，绝大部分是IgG1和IgG3，少部分是IgG2、IgG4。当抗体IgG的亚型属IgG1、IgG3时溶血反应明显,若属IgG2、IgG4时则反应较弱,所以临床症状表现不一，本案例中两次反应均较轻应与此相关。约有50%的Jk抗体能够结合补体。采用凝聚胺法检测有漏检的风险，这一点在本研究中也得到了验证。凝聚胺法漏检抗-Jka引起溶血性输血反应也曾有报道[6]。采用酶处理RBC或PEG增强技术，将有利于抗体的检出。

该患者在本院首次交叉配血时，在血清中检出抗-Jka。查阅病历发现，患者在外院输注2.0 U RBC后，Hb降低，输血后第3天，皮肤黄染，遂转入本院治疗。进一步试验发现：直抗阳性(2+)、放散试验检出抗-Jka、乳酸脱氢酶升高、尿胆原阳性，符合DHTR的确诊标准，可证实该患者入院时产生由抗-Jka引起的DHTR。

由于缺乏抗血清，在明确患者是由于抗-Jka引起DHTR后，采用多抗卡盲配输血并密切跟踪输血疗效；第1次输注1.5 U RBC(本地区非标血液制品，GB18469-2012中只有1.0 U和2.0 U规格)后，Hb由49 g/L提升至55 g/L；第2次输注1.5 U RBC后，Hb由55 g/L下降至48 g/L；第3次输注2.0 U RBC后，Hb再次提升至55 g/L。回顾性调查证实入院后第2次输血输入了Jk(a+)的RBC。结合试验结果和患者体征，符合DHTR的确诊标准，可以证实该患者再次由于抗-Jka引起DHTR。

推测患者首次产生DHTR也是由于输入Jk(a+)的RBC，但抗体效价较低，抗体筛查和交叉配血时未发现异常。患者第2、3、4次交叉配血次侧阳性，是由于直抗阳性，抗-Jka致敏到RBC上，在抗球蛋白的桥接作用下形成凝集所致。有研究表明，不规则抗体在缺乏免疫刺激时，在体内会逐渐消减，直至无法测得[6]。患者短期内再次输入Jk(a+)的RBC，引起回忆性免疫应答，记忆细胞激活后迅速增殖分化，并产生大量的特异性高效价的IgG抗体，使供者RBC加速破坏、生存期缩短，从而导致Hb不升反降。

由于抗-Jka抗体效价低和存在剂量效应的原因，与Jk(a+b+)的RBC盲配，会造成主侧交叉配血为阴性的假象，容易误导输血科工作人员，而将血液发放。这一点充分说明了盲配存在的风险，盲配等同于未进行抗体鉴定。《临床输血技术规范》中明确要求，对有输血史的患者应该进行抗体筛查，但为何在首次检出抗-Jka抗体后，未选择Jka抗原阴性的血液输注，纠其原因，笔者认为有以下三点：(1)输血科工作人员对盲配的风险认识不到位，认识不一致，存在交叉配血主侧阴性就是安全的侥幸心理，这是最主要的原因；(2)条件限制，一方面目前基层医院和地州级血站仅仅备有ABO、Rh、MN、P1PK血型系统的常规试剂，缺乏Duffy、Kidd、Lewis系统的抗血清，部分医院甚至缺乏抗体筛查和抗体鉴定细胞，不具备筛查条件；另一方面距离具备筛查条件的省级血液中心较远，难以满足临床需求；(3)DHTR的发生时间较长，症状较轻，容易被忽视或漏报。因此，有必要加强培训，统一认识，同时加强区域内血站或龙头医院的建设，逐步满足区域内的用血筛查需求。对于已检出抗-Jka的患者，一定要输注相应抗原阴性且交叉配血相合的血液。对于不具备筛查条件的医院，必须在有条件筛查的血站或血液中心筛查Jka抗原阴性的血液输注。同时应给患者建立抗体记录卡，告知患者再次就诊时，应明确告知主管医生，曾经检查出抗-Jka，以避免再次发生免疫溶血性输血反应，确保输血安全。

本案例充分说明了盲配存在风险，输血科工作人员在检出同种抗体后必须输注相应抗原阴性血，可为临床医生的诊治提供参考，对确保临床输血安全具有一定的指导意义。

志谢：感谢北京市血液中心血型参比室许志远老师对毛细管分型、Kidd系统抗原鉴定和抗体确定提供的帮助。