结直肠肿瘤NOSES手术常见并发症的预防与处理对策*

国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院胃肠外科 广东深圳 518116

结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）作为一项近几年兴起并被广大医师、患者广泛接受和欢迎的手术方式，在标本取出方式、取出过程以及消化道重建等技术环节上具有一定的特殊性。但在手术并发症方面，NOSES手术和常规腹腔镜手术、开腹手术相比，它们既有相似的常见并发症，也有一些NOSES手术特有的并发症，从目前已有的研究分析来看，NOSES手术与常规腹腔镜手术、开腹手术相比，总体手术并发症的发生率未见明显增加[1-2]。本文对NOSES手术相关并发症的原因、临床表现及预防和处理对策进行阐述，以期为NOSES手术在临床的规范化应用和推广提供指导。

1 腹腔感染

结直肠手术术后腹腔感染的致病菌多来自胃肠道，以大肠杆菌为主的革兰氏阴性杆菌占主导地位[3]。结直肠肿瘤NOSES手术发生术后腹腔感染的原因主要包括以下几点：术前肠道准备不充分、术中无菌操作不规范、术中在切开肠管或放置抵钉座过程中无菌保护不到位。术后吻合口漏、腹腔积液引流不充分，另外患者一般状态差、合并糖尿病、高龄、营养不良等也是发生腹腔感染的危险因素[4]。因此，预防腹腔感染的重点在于防范上述危险因素。

腹腔感染的临床表现以发热、腹痛、腹膜炎体征为主，常伴有恶心、呕吐、腹胀、白细胞增多、C反应蛋白升高等中毒现象。腹腔感染的诊断除依据病史、临床表现，更需根据引流液的性状及辅助检查加以确诊。如为吻合口漏导致的腹腔感染，引流液中可见粪便沉渣，引流液多伴粪臭味。可行的辅助检查包括实验室检查（血常规、生化检查等）、影像学检查（X线、彩超或者CT），还可取引流液行腹水分析、细菌培养等检查（如患者无引流管或引流管已脱落，可行腹腔穿刺抽取积液），以明确积液的性质。

腹腔感染的处理原则：预防大于治疗，术中全程严格遵循无菌原则，做好无菌保护，合理用好碘伏纱条和吸引器，完成消化道重建后，使用大量（推荐2 000 mL以上）碘伏生理盐水或蒸馏水进行术区冲洗，最大程度减少腹腔感染的发生。

发生腹腔感染后的治疗包括一般治疗、全身支持治疗、抗感染治疗、腹腔引流治疗和手术治疗。一般治疗包括：卧床休息，宜取30°～45°的半卧位，这样有利于腹腔渗出液积聚在盆腔而便于引流，并能使腹肌松弛，膈肌免受压迫，有利于呼吸、循环的改善；禁食及胃肠减压，减轻腹胀，改善肠壁血液循环，减少肠穿孔时肠内容物的渗出，亦可促进肠蠕动的恢复。全身支持治疗可改善患者的全身状态，增强免疫力。抗感染治疗主要针对革兰氏阴性肠道杆菌用药，可选用β-内酰胺类、氨基糖苷类药物，并根据细菌培养及药敏试验结果作必要调整。有吻合口漏存在时腹腔引流极为关键，开放式引流容易发生逆行性或外源性感染，可用庆大霉素及生理盐水定期冲洗引流管。也可通过负压作用将蓄积的液体吸出，使得积液污染区域迅速缩小。如腹腔感染症状较重或有腹腔脓肿形成，经保守治疗无效或症状持续无好转，需行手术治疗[5]。

2 吻合口出血

吻合口出血是结直肠肿瘤NOSES手术术后早期并发症之一，腹腔镜手术一般采用吻合器机械吻合，造成吻合口出血最主要的原因是吻合口所在肠管裸化不全（仍带有系膜和血管），吻合钉未能有效闭合血管导致出血。吻合口出血通常在术后24 h内出现，盆腔血肿经吻合口后壁破入肠腔导致出血通常在术后7天以后出现[6-7]。多数患者术后早期表现为无明显诱因的持续性便血，颜色鲜红或暗红，便血的颜色取决于吻合口与肛门的距离及出血量。若为腹腔内出血可发现引流液呈淡粉色或红色，部分患者可伴有局部压痛。若吻合口出血较多或继发感染，可引起吻合口漏的发生，患者可出现寒战高热、腹痛、腹膜刺激征等吻合口漏的临床表现。

吻合口术后早期出血重在术中预防。术中吻合口处肠系膜及脂肪组织的裸化要规范，吻合肠管时，需仔细检查吻合口有无出血，吻合口位置较低时可行充气注水试验检查吻合口是否通畅，有无出血和渗漏。有条件的医院可于术中使用内窥镜检查吻合口情况，必要时可对吻合口进行全层间断加固缝合。低位直肠肿瘤行经肛吻合器吻合后，可常规行直肠指诊，若肠腔存在血凝块或有鲜血经肛门流出，则常提示可能存在吻合口出血，可经肛直视下手工缝合加固吻合口止血。

发生吻合口出血后应严密监测患者生命体征、血红蛋白水平变化、便血量及引流情况等。绝大多数的吻合口出血均能自行停止，少部分患者需要采取干预措施，主要包括药物治疗、内镜治疗和手术治疗。药物治疗包括口服或肌注止血药，当出血量较大时，可在内镜下找到出血点并用止血夹钳夹止血。若内镜治疗不成功，最后可行手术治疗，结扎出血点及加固缝合吻合口[8]。

3 吻合口漏

NOSES术后发生吻合口漏的因素包括：局部因素、全身因素及技术因素。全身因素包括营养不良、长期应用糖皮质激素类药物、术前行放化疗、合并糖尿病等慢性疾病；局部因素包括吻合口血运障碍、吻合口张力大、吻合口周围感染、吻合口区域肠管水肿等；吻合技术相关因素包括缝合不严密、机械压榨强度较大、吻合器械本身（钉针高度）的问题等。因此，预防吻合口漏须注意处理好上述几个危险因素。

多数吻合口漏患者以发热或腹痛为首发症状，可伴有腹膜刺激征，腹腔感染较重者可出现感染性休克及多器官功能衰竭。发热可以出现在吻合口漏的任何时期，部分吻合口漏患者表现为术后体温的持续升高。腹痛早期可表现为下腹坠胀不适，也可为突发剧烈腹痛，并伴有压痛、反跳痛等急性腹膜炎体征。如腹腔炎症局限，可呈局限性腹膜炎或可触及肿大包块。如有引流管，肠内容物可从引流管流出，出现引流液突然增多、浑浊，有粪样物及腐臭味，引流口周围红肿，有时可有气泡出现[9-10]。

吻合口漏确诊后，应尽早治疗。保持局部通畅引流、控制感染是早期治疗的关键。大多数吻合口漏经引流管冲洗能达到自行愈合。如漏口较大、腹腔感染症状重或较长时间不能自愈应考虑手术治疗，可行粪便转流术或再次行肠切除吻合术，合理的治疗可使其转化为可控性漏或者局限性漏，直至痊愈。

虽然NOSES手术本身不增加吻合口漏的发生率，但术者仍需要做好预防，关键是要术中保证吻合口无张力、无感染、血运良好，还需注意麻醉恢复后肠蠕动时产生的“蠕动张力”[11]。笔者并不提倡对所有直肠癌手术患者均给予预防性造口，预防性造口并不减少术后吻合口漏的发生，而且会带来一系列问题。但对于以下情况建议采用预防性造口：术前肠道准备不佳；合并不完全性肠梗阻；高龄体弱合并糖尿病等相关基础疾病；合并重度贫血、营养不良；术前行新辅助放化疗；骨盆狭小，手术不易操作或肥胖等特殊高危体质；行超低位吻合保肛手术者。对存在以上高危因素的患者，予行末端回肠保护性造口，可以最大程度保障术后患者安全。

4 直肠阴道瘘

经阴道取标本手术方式在腹腔镜结直肠手术中早已有之，在早期的研究中，腹部尚需要辅助切口。王锡山[12]经过4年多的临床实践和随访，已经验证了NOSES手术经阴道取标本的可行性和安全性。

标本从阴道取出主要受以下两个因素影响：（1）患者阴道的延展性；（2）标本的环周径。标本的环周径主要由肿物的横径、肠壁、肠管外脂肪等构成，因此，不应单纯从肿物直径大小来衡量是否容易取出标本。NOSES手术若伴有腹腔感染或直肠吻合口漏的情况，因同时存在阴道切口，可能增加直肠阴道瘘的风险。

发生直肠阴道瘘的原因可分为医源性和患者自身因素两个方面。医源性因素，尤其是手术操作，与直肠阴道瘘的发生有重要的关系。一般由于直肠癌病变位置较低，手术牵拉以及术中视野不清，导致阴道后壁被闭合在吻合口内或者对阴道后壁造成挤压性损伤。因此良好的术野显露和吻合器击发之前对于直肠与阴道后壁关系的确认，对于预防直肠阴道瘘的发生尤为关键。术中行加固缝合时也要注意勿将阴道后壁与吻合口一同缝合。此外，部分患者术前存在营养不良、糖尿病、长期应用糖皮质激素、行放化疗等治疗的情况下，也是发生此类并发症的危险因素。

虽然直肠阴道瘘的发生率不高，但不可小视这一复杂并发症，对于术后直肠阴道瘘，特别是医源性直肠阴道瘘患者应慎重选择手术时机，切勿因患者迫切要求而立即手术。修补手术应等待局部及全身炎症消退、瘢痕软化，在初次手术或已行粪便转流手术后3个月后进行。

5 Trocar孔和阴道切口肿瘤种植

NOSES手术由于腹部无辅助切口，Trocar孔和阴道切口便成为可能造成肿瘤种植的位置，一般认为二氧化碳气腹可造成肿瘤细胞雾化状态，促进肿瘤转移[7]。预防措施在于术中注意无瘤操作，取标本的过程中应用无菌保护套隔离肿瘤，在术中排烟时，应从Trocar阀门外接的排气管缓慢排烟。手术结束时，待腹腔内气体排尽后再将Trocar拔出，避免通过Trocar孔直接排气而造成“烟囱效应”。所有Trocar均应避免在腹壁上来回移动，应尽量使用带有螺纹的防脱Trocar，术中如发现Trocar密封圈损坏或出现漏气现象，应及时更换，确保整个气腹的密闭性。此外，为了减少腹腔种植发生，对于T4期肿瘤患者不建议采用本手术方式。笔者在术中通常采用碘伏水和蒸馏水冲洗腹腔和阴道，蒸馏水为低渗性液体，冲洗腹腔可使肿瘤细胞肿胀破裂而失活，同时肿瘤组织因受热而使微小血管栓塞，从而引起癌细胞缺氧、酸中毒及代谢障碍而裂解，而正常组织细胞可通过血管扩张、散热等保持活性[13]。严格实施无瘤操作是NOSES术的基本要求，也是改善患者预后的关键点之一。

6 术中抵钉座取出困难

目前关于抵钉座置入近端肠管后再穿出肠壁的方式主要有三种：（1）荷包缝合法。术中手工缝制荷包，将抵钉座置入近端肠管后收紧荷包，此方法需要注意术中做好无菌保护，防止肠液溢出污染腹腔；（2）反穿出法。将抵钉座尖端缚一丝线后置入近端肠管，丝线留置于肠壁外侧预定穿出的位置，以直线切割闭合器封闭近端肠管后，提拉丝线穿出抵钉座的连接头即可，此方法需注意在切割闭合近端肠管时，尽量靠近丝线所在位置的肠管，防止闭合后丝线所在位置肠管裂口过大，穿出抵钉座完成吻合易造成吻合不严密，从而发生吻合口漏；（3）完全置入穿出法。此方法的优势在于置入简单，更利于无菌操作，弊端在于对初学者存在一定的操作难度，要求术者和助手要默契配合来完成。操作技巧为：助手以腔镜纱布围拢抵钉座头部位置肠管，将其放置于左侧髂窝位置固定，术者以超声刀或电刀于预定穿出位置打开0.5～1.0 cm肠壁，术者和助手相互配合，前后挤压完成抵钉座穿出。术者需要注意的是，在打开肠壁时切忌为方便取出而开口过大，否则同样会因为肠壁破损范围过大，吻合过程中将破损边缘挤压到吻合口附近，造成闭合不严或薄弱，导致吻合口漏的发生。

7 肿瘤破碎及远端肠管损伤

发生此类情况多为适应证把握不当所致，如肿瘤局部病期较晚、体积较大，亦有因局部手术病史引起瘢痕狭窄，致直肠肛管延展顺应性下降，进而造成标本拖出困难。存在上述情况时，在将标本拖出体外过程中，如果反复暴力拖拽，极易造成肿瘤组织的破碎，影响肿瘤根治性手术的无瘤原则。同时这种反复暴力拖拽，势必会对远端肠管形成挤压捻挫，造成肠壁组织的损伤，进而导致术后吻合口漏的风险增加。为避免此类情况的发生，笔者建议：首先一定要做好充分的术前病期评估，把握好适应证；其次，术中根据探查结果做出科学判定，如发现肿瘤局部病期较晚、体积较大或系膜肥厚，预计标本取出困难，则改行常规手术方式。如在NOSES手术过程中遇到标本拖出困难，切忌反复暴力拖拽，必要时更改手术方式或中转开腹，以避免肿瘤组织破碎及远端肠管损伤的情况发生，保障手术的根治性和安全性。

综上所述，结直肠肿瘤NOSES手术相关的并发症有其自身特点，只要术中注意操作细节，总体风险可控，对比开腹手术和常规腹腔镜手术，其并发症发生率未见明显增加，已有多项研究已证实只要做好充足的术前准备，术中掌握操作技巧，结直肠肿瘤NOSES手术总体安全可靠，相信随着NOSES理论不断完善、技术不断发展及术中无菌、无瘤等原则的更多实践，其必将更好地造福患者。