无抽搐电休克治疗引起突发性低血压一例报告*

石文杰 杜向东 王从杰 陈 如 单苏林 朱建南

近年来，电休克治疗(Electroconvulsive Therapy, ECT)[1]技术已经有明显进步，适用于精神专科医院各种难治性精神分裂症、重性抑郁症、躁狂症、既往发病的药物治疗均无效的患者等，也可用于综合性医院中各种复杂的、高危的患者；疗效确切，患者耐受良好。ECT常见的不良反应为头痛、记忆力减退、心律失常、认知功能损害、诱发癫痫等，很少会导致低血压，现报告一例。

1 病历资料

患者男，19岁，学生，第一次住院。因“行为孤僻、懒散1年余，加重1个月”于2018年11月9日就诊于江苏省淮安市第三人民医院精神科。患者于2017年11月开始无明显诱因下出现行为孤僻，不愿与人接触，整天待在家里不出门，经常一人发呆，生活懒散，个人卫生差，家人一直未重视。2018年10月上述症状进一步加重，表现为不语、不动，有时发脾气，呆滞、被动、懒散，生活需要家人督促，不知主动吃饭，拒食，晚睡眠差。于2018年11月9日精神科门诊就诊。患者个人史、既往史、家族史无特殊。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏106次/分，呼吸16次/分，血压128/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意识清，心肺听诊未见异常。腹平软，压痛、反跳痛检查不合作。神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，余脑神经及肌力检查不合作；肌张力正常，未引出病理征。精神专科检查：意识清，表情呆滞，定向力检查不合作，接触被动，交谈不合作，思维内容不暴露，亚木僵状态，情感淡漠，智能、记忆检查不合作，意志活动减退，自知力缺如。入院后辅助检查：血常规、生化、电解质、血脂分析、甲状腺五项、心电图、胸片、心脏彩超、腹部彩超均正常，头颅MRI：鼻咽顶后壁小囊肿可能。入院诊断：精神分裂症。予以阿立哌唑早晨、中午各5 mg治疗，渐加量至早晨15 mg、中午10 mg，入院第25天测心率128次/分，予以普萘洛尔10 mg口服。复查肝功能：丙氨酸氨基转移酶92 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶80 U/L，予以异甘草酸镁注射液100 mg静脉滴注。患者入院后第26 d经抗精神病药物治疗疗效不佳，故辅以改良无抽搐电休克治疗(MECT)，入院第50天在电休克治疗室行第12次MECT治疗，术程顺利，当日09:50(即术后5 min)护士发现患者意识不清、问话不答，测脉搏134次/分、血压80/40 mm Hg，立即予以去甲肾上腺素静脉推注，心电监护、吸氧、补液等抢救措施，09:55脉搏106次/分、血压88/44 mm Hg，10:00意识清晰，对答切题，测脉搏136次/分、血压100/50 mm Hg，10:10患者略紧张、躁动，问话对答切题，测脉搏152次/分、血压128/58 mm Hg，血压稳定转一级护理病房，继续进一步支持治疗。

2 讨论

ECT最早于1938年由Cerlietti与Bini通过一定的电流刺激大脑，诱发大脑皮层自发性放电，引起全身性抽搐的癫痫发作，1943年Kalinowsky和Moore首先对MECT进行了描述[2]，经过几十年的发展，目前MECT被认为是一种安全、疗效肯定、低成本的精神类疾病常见的物理治疗手段之一，整体疗效优于单纯应用药物治疗，不良反应少。本例患者为年轻男性，入院诊断：精神分裂症，主要表现为不语、不动，拒食，懒散，被动等精神症状，经实验室检查排除器质性疾病，既往无心血管病史，经阿立哌唑治疗未见明显好转，辅以MECT治疗，在第12次MECT治疗后5 min出现突发性低血压(Propofol-induced Hypotension，PIH)。分析低血压原因可能如下：(1)治疗前心率变异性：服用抗精神病药物后常出现心律失常，表现为窦性心律失常、阵发性室上速等，提高患者出现心率变异性风险，在麻醉诱导后有血流动力学不稳定的风险，易引起低血压，通常被临床医生忽视；(2)麻醉药物的影响：丙泊酚全身麻醉后出现明显的低血压是相对少见，并可能导致严重的并发症。丙泊酚通过影响心肌的收缩力、血管顺应性、静脉回流作用引起血压降低，同时还与其注射速度、注射剂量、药物间的相互作用、肥胖程度、对中枢神经系统的影响等作用有关；(3)MECT治疗的电刺激影响：MECT的电刺激增强时通过诱导副交感神经、交感神经的异常兴奋，因此其血流动力学也常会发生明显的改变，出现一过性血压降低，但通常不会发生严重的后果，故可能对已有心脏病的患者造成危险。鉴于本病例在MECT治疗5 min后出现明显的低血压，可能麻醉时患者对丙泊酚耐受，使用剂量偏大、推注速度较快，住院第25天时出现短暂窦性心动过速，临时予以普萘洛尔口服处理，监测心率在正常范围内，但患者既往无明显的心脏疾病，综合分析本例出现低血压与丙泊酚使用有关。

Jones GM等[3]对多中心的237例神经重症监护患者回顾性临床资料进行多变量分析确定：低血压为平均动脉压(MAP)小于60 mm Hg，对于基线MAP较低患者，临床医生应谨慎使用丙泊酚，建议制定与剂量滴定频率有关的方案，以防止这种可避免的并发症。Au AK等[4]对城市社区医院手术室中40例患者进行一项前瞻性观察研究显示：≥50%的患者更有可能因丙泊酚而出现明显的PIH，可视化超声下腔静脉检查是预测哪些患者易发生PIH的有用工具。同时Padley JR等[5]对进行大腹部手术的患者术前心率变异性(HRV)研究提示：术前HRV评估是一种对丙泊酚麻醉后低血压进行筛查的有用工具，这些患者在麻醉诱导后有血流动力学不稳定的风险。在临床工作中，精神科医生应在MECT前对患者进行基础MAP监测、HRV评估、下腔静脉超声检查，以尽早发现PIH的高危因素。

综上所述，通过本例报道及文献总结可帮助精神科医师增强对PIH的认识，提高对其临床症状的鉴别及诊断。PIH作为丙泊酚麻醉诱导的不良反应之一，及时、有效治疗效果一般较好，其治疗效果与早期识别关系密切。精神科医生应加强对PIH危险因素的早期筛查，遇到高危患者时应综合评估病情，谨慎使用丙泊酚麻醉，严格控制剂量滴定频率，尽可能避免并发症的发生。