一例罕见婴幼儿颈椎骨折脱位伴截瘫的手术护理

王春玲，丁瑞芳，牛云飞，张秋林，朱凯思，黄雅

(1.海军军医大学第一附属医院 麻醉学部手术室，上海 200433；2.海军军医大学第一附属医院 骨科)

随着脊柱外科学及影像学的发展，成人颈椎外伤手术实施的成功率明显提高[1]。婴幼儿的颈椎尚处于发育阶段，其解剖结构和生物力学特点随着发育进程呈动态变化[2]。2019年4月，我院收治了一例因车祸致颈椎骨折脱位伴截瘫的患儿。目前，有关婴幼儿颈椎骨折脱位伴截瘫治疗的报道较少，尚无可借鉴的手术护理经验。为此，本文详细阐述并总结了该患儿的手术护理方法，以期为今后的相关研究提供参考。

1 临床资料

患儿，女，20个月，因“车祸伤致颈部疼痛伴下肢感觉运动丧失8天”，拟“颈椎骨折脱位并截瘫”于2019年4月11日收入我院脊柱外科。查体：体温 37.8℃，心率112次/mim，呼吸20次/min，颈部以颈托固定，双侧上肢对疼痛刺激有正常躲避反应；双侧肱二头肌、肱三头肌、腕屈肌、腕伸肌肌力均为4级，双手握力为1级；腹式呼吸存在，躯干平面不明确，会阴部无疼痛感觉，双下肢感觉运动丧失；合并双肺挫伤，右侧胸腔积液行闭式引流。入院诊断：(1)第6、7颈椎骨折脱位并截瘫；(2)脊髓损伤。入院后及时进行术前检查，做好手术准备，4月11日13:15在全身麻醉下取俯卧位实施颈后路第6、7颈椎脱位椎板减压骨折复位内固定术。手术探查发现：第6、7颈椎骨折脱位，第6、7颈椎椎板分离，脊髓完全横断呈豆腐花样变。遂予椎板咬骨钳咬除第6、7颈椎部分椎板，进一步探查有无修复可能；用2道0.8 mm的钢丝穿过第6、7颈椎椎板，拧紧钢丝固定，取一块锁定F3钢板成型合适后固定于第5、6、7颈椎及第1胸椎棘突上，延续脊柱的稳定性。手术时长50 min，术中出血150 ml，排出尿量500 ml，输红细胞悬液400 ml，血浆200 ml。术后颈部给予颈托保护，安返重症监护室(intensive care unit,ICU)。术后2 d，患儿呼吸及双上肢活动可，无生命危险，双手握力约为2级，因高位截瘫，患儿会阴部无疼痛感觉，双下肢感觉运动丧失。经过6个月的随访，患儿无生命危险，能正常饮食，双上肢能活动、玩耍。

2 手术护理要点

2.1 急诊手术人员的调配 考虑到手术的紧迫性，根据我院急诊手术应急预案，采取以下措施最大程度缩短术前护理的准备时间：(1)手术协调人员立即调配经验丰富的手术护理人员，保障手术间的待命状态；(2)物品器械组联系医生进行手术方案快速口头预演，根据预演结果将所需用物准备齐全；(3)整体护理组对患儿进食情况进行评估，收集患儿身高、体重、营养状态、心肺功能的一般情况，准备适合患儿的体位垫，重新梳理整体护理要点；(4)专科组护士与手术医生沟通手术难点、重点，总结患儿手术配合要点，与其他各组共同完善手术护理措施，快速高效地完成术前准备工作。

2.2 安置和维持安全的手术体位

2.2.1 精准测量改装卧具 根据患儿身长准备体位垫[3]：用软尺测量患儿双颞部长度，据测量数据组装颈后路U型托；准备脊柱外科手术专用Jackson手术床[4]，专门制备安装适合患儿体型的手术床支撑垫，由于患儿身长的原因，去除成人常用的胸部支撑垫和两侧髂托，换成小儿专用的胸部支撑垫和髂托，以保障术中患儿腹部呼吸的正常，减少手术中出血；腿吊袋内增加放置双层下肢体位软垫，并将小儿专用的俯卧位脚踝硅胶垫放置在软垫上，使其下肢处于功能位。

2.2.2 安全安置手术体位 患儿颈椎骨折脱位严重，体位安置十分困难，我们采用C-臂机协助引导的方式准确摆放体位，确保手术中患儿体位的安全。患儿全身麻醉后通过轴线翻身将其妥善安置在Jackson手术床上，将带有胸枕的胸部支撑垫对准患儿胸骨上窝，双髂托对准患儿髂骨及大腿处，腿吊袋上放置婴幼儿脚踝垫用于支撑双足；调整颈后路U型头托高度，以有利于手术视野的暴露及颈椎复位操作。体位摆放完毕后，重点查看患儿眼睛是否安全安置在头托上，并检查患儿肢体是否处于功能位，同时再次确认颈后路头托各连接处螺丝固定是否牢靠。

2.2.3 微移动法缓解皮肤受压 体位安置后采用微移动法做好患儿体位安置后受压皮肤的保护：轻轻地推动患儿的胸部、屁股及足跟部，将手术床以3°左右的幅度转动，使俯卧位受压的皮肤微微移动，避免受压点皮肤有不完全接触卧具的可能性，同时增大受压皮肤的接触面积，减轻受压皮肤的压力。

2.2.4 观察体位及呼吸道 为更好地观察术中患儿颈后路俯卧体位及呼吸道有无移位情况，我们将Jackson手术床上可视镜面头托架放置在患儿脸部下方，通过镜面可以随时查看患儿气管的在位情况和头面部在U型头托中是否处于功能状态。可视镜面头托架的应用，方便了手术配合护士术中对体位的巡视，改善了因手术巾单遮挡而无法清楚地观察颈后路体位的情况，避免了护士需蹲下俯身观察体位而污染手术巾单，从而降低了手术感染的风险。

2.3 建立静脉通路 由于患儿年龄较小，建立静脉通路时需考虑到手术体位的限制性及患儿静脉情况[5]。我们采用超声设备引导下为患儿实施静脉穿刺：在超声引导下明确静脉穿刺的进针点，穿刺时应注意进针角度大于平时穿刺角度。采用超声引导下建立静脉通路，有效提高了静脉穿刺的成功率，同时缩短了患儿静脉穿刺的时间，减轻了患儿清醒状态下的疼痛感。

2.4 专业严谨的术中配合 该患儿年龄仅20个月，全身组织嫩小，在手术台上操作时动作应细致轻柔，勿把暂时不用的器械放在患儿身上，传递器械时要轻拿轻放；需要注意的是，准备手术器械时，应准备多包小儿精细器械，方便手术医生从中挑选最适合的，以保障手术视野足够暴露、节省操作空间；做好较细小缝针的管理，进行静脉穿刺时用3M透明贴膜粘住较细小的缝针，避免遗失且方便清点，从细节着手管理好手术用物。

2.5 预防术中低体温 由于婴幼儿体表面积小，术中皮肤暴露较多，易发生低体温，需根据手术情况，配备婴幼儿专用加温毯、输液加温器及红外线测温仪等设备[6]，以避免术中低体温的发生。术中，我们对此患儿采用输液加温器对输入液体进行加温，除手术切口外其余皮肤均用幼儿加温毯加盖，手术过程中所用冲洗水均采用红外线测温仪将其温度控制在38～40℃。使用测温导尿管对患儿进行体温监测，其体温维持在36～37℃。

3 小结

颈椎骨折脱位伴截瘫有高致死率，等待手术的时间长短直接关系到患儿的生命安危，同时由于婴幼儿颈椎骨折脱位手术在临床上的罕见性，所以该患儿的护理存在难点[7]。首先，必须从护理管理上注重人员的快速调配与任务分组实施的及时性；其次，要根据患儿的生理特点，实施针对性的护理，如该患儿的手术体位安置存在护理难点，我们设计了针对性的手术体位并改进体位垫等，以方便手术护理，也希望能为今后的婴幼儿手术护理提供借鉴与参考。