医疗器械相关性压力性损伤的研究进展

王梅洁，李建萍

(海军军医大学第一附属医院 保健办公室，上海 200433)

医疗器械相关性压力性损伤(medical device related pressure injuries，MDRPI)是指为了诊断和治疗而有计划地使用医疗器械，由于体外医疗器械产生压力而造成患者皮肤和/或皮下组织(包括黏膜)的局部损伤，通常完全符合器械的式样或形状[1]。2010年，Black等[2]首次提出医疗器械相关性压疮(medical device related pressure ulcer，MDRPU)，2014年欧洲压疮学术年会首次明确了MDRPU的概念，2016年美国压疮咨询委员会(National pressure ulcer advisory panel，NPUAP)对压疮的定义与分期进行了重新界定，压疮更名为压力性损伤，并把MDRPI纳入到压力性损伤延伸范畴[3]。目前，护理技术虽然有了较大的进步，但随着医疗器械在临床的广泛应用，MDRPI的发生率呈不断上升趋势，直接增加了患者痛苦，影响疾病转归，甚至引起纠纷[4]。MDRPI已逐渐受到国内外临床医护人员的关注，本文对MDRPI的研究进展进行综述，以期为临床预防提供的参考依据。

1 MDRPI的临床特点

1.1 高发科室 Black等[2]的研究证实，重症和术后患者存在更大的压力性损伤危险。重症监护室(intensive care unit，ICU)患者大多病情较重且需制动，诊疗过程中会使用较普通患者更多的医疗器械用于治疗和生命监测及支持，如中心静脉置管、外周静脉置管、动脉置管、氧饱和度探测器、心电图导联、鼻胃管、经皮胃造瘘管、导尿管、气管插管、口咽通气管、面罩吸氧等，以及各种制动装置，如夹板、石膏、支具、牵引、颈围领等[3,5]。Coyer等[6]对澳大利亚和美国2个主要医学中心的483例ICU重症患者进行了为期7 d的前瞻性研究，结果显示，医院MDRPI的现患率为3.1%，占医院获得性压力性损伤的31.3%。蒋琪霞等[7]对12所综合性医院年龄>18岁的住院患者进行横断面调研，结果显示，ICU患者压力性损伤现患率和医院获得性压力性损伤发生率均居医院各临床科室之首，分别为11.77%和4.43%。新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)作为一个危重症新生儿聚集的场所，由于新生儿自身特点及疾病等因素造成医疗设备的广泛使用，也是MDRPI的高风险人群[8]。

1.2 高发部位 不同于传统的压力性损伤，MDRPI主要是由于必要的治疗器械造成的，通常不发生在骨隆突处。身体最易发生MDRPI的部位依次为头、面部、颈部、足跟/脚足部、骶尾骨/臀部、背部、腹部和四肢[2,9]。陈小恩等[10]报道，MDRPI好发部位为头面部，占比45.16%(14/31),其次是特殊的黏膜部38.70%(12/31)。相关研究[11]表明，面部的MDRPI主要是由于管道设备引起，颈部的主要为系带以及颈托等外固定设备引起，背部的主要是由监护装置引起，四肢关节的主要是由外固定和保护等装置引起。黏膜相关的MDRPI通常发生在管道与呼吸道和消化道黏膜相接处的部位，常见于唇、鼻，多由气管插管和鼻饲管引起[6]。NICU病区MDRPU的好发部位为鼻中隔、静脉留置针针柄下、脚外踝(蓝光照射时外踝与蓝光箱直接接触)、耳后(弹力帽长期受压)及各管路受压部位[8]。

2 MDRPI发生的影响因素

2.1 器械因素 Black等[2]的研究结果提示，34.5%的压疮是由于医疗器械引起的。医疗设备使用数量越多的患者MDRPI发生率越高。研究[12]指出，患者每增加使用1种医疗器械，压力性损伤的发生风险将增加2.4倍。MDRPI的形成因素与传统的压力性损伤的危险因素相似，但MDRPI发生最本质的因素被认为是器械本身，器械活动性差、弹性弱、材质较硬等都容易产生摩擦力，若机械设计不合理则会直接对皮肤产生压力[13]。当医疗器械长期置于皮肤表面，局部皮肤的温湿度增加，严重者将导致局部皮肤浸渍及酸碱度改变，进而削弱皮肤的屏障功能导致损伤；大小不适的医疗器械会产生类似止血带阻断血流的效应，阻碍局部的体液回流[9]；医疗器械佩戴不正确也会导致水肿，造成局部缺血、缺氧，发生MDRPI的风险增高[2]。

2.2 时间因素 医疗设备使用时间越长，对患者皮肤或黏膜造成的重复受压机会越多，更易发生MDRPU[14]。Ackland等[15]对使用颈托的颈椎损伤患者发生颈托相关压力性损伤的危险因素进行分析后发现，器械使用时间每增加1天，压力性损伤的发生风险就会增加66%。Newnam等[16]报道，医疗器械放置时间超过3 d，婴幼儿出现皮肤损伤的风险更高。

2.3 患者因素 患者因素包括全身性因素(年龄、意识、营养、缺氧状况)、局部因素(皮肤状况、皮肤温湿度)及其他因素(药物作用及相关并发症)[9，14]。ICU危重患者绝大部分需要使用医疗器械进行监测和救治，当存在水肿、组织缺氧、周围循环障碍(如休克和使用心血管药物)、代谢改变、营养失调、感觉障碍、镇痛镇静肌松等情况时，使用器械后发生MDRPI的风险会增加[2，17]。病情危重的患者往往身体虚弱并缺乏力量去改变身体位置，这些都使MDRPI的风险增加[2]。当患者存在神经病变、表达受损、语言障碍、昏迷等情况时，MDRPI发生的风险最高，可能是这些患者不能很好地自主活动，也难以表达身体遭受器械压力以及移开器械的需要，导致局部长时间受压而引起压力性损伤的发生[9]。

2.4 医源性因素 临床科室常用的医疗器械导致压力性损伤的共同点包括[2,9,18]：使用多个设备，依赖生存，长时间使用，放置处局部水肿、缺氧，感觉缺失，对不适信号作出反应能力受限，当出现以上一个或多个危险因素时，护士应能识别并保持警惕。部分护理管理者仍存在一些错误的知识理念，对于一些不再推荐使用的治疗方法不了解，如按摩、气垫圈的使用等[14]。在器械使用过程中，设备固定过紧，放置位置不良，大小不合适，被皮肤皱褶挡住未观察到，缺乏对水肿危害、设备与皮肤之间湿度和热效应的认识，没有定期检查各种管路，缺少有效的护理指南，缺少标准化的操作规范，都将增加患者MDRPI的发生风险[2，9]。在ICU，部分护士注重人工气道的管理、医疗器械改善患者相关状况的各项指标以及配合医生治疗，而忽略了对MDRPI的预防[9]。有研究[19]表明，医护人员之间缺少有效沟通是造成MDRPI的重要因素。

3 MDRPI的预防措施

尽管有时采取了较好的预防措施，少数患者还是不可避免地发生压力性损伤，可能与患者随体位改变血液动态不稳定、无法维持水分和营养等自身状况相关[20]。除了纠正或排除这些因素外，临床护理过程中可采取的预防措施包括：

3.1 风险评估 常用的压疮风险评估量表有Braden、BradenQ、Norton和Waterlow量表等，这些量表可提高压疮预防措施的强度和有效性[21]，但不能充分识别MDRPI的风险。Braden量表可在一定程度上预测MDRPI的发生，但并不包括对器械的直接评估[17]，其敏感度和特异性需要更深入的研究[9]。目前，缺乏MDRPI相关流行病学的大型研究及危险因子评估工具等的相关研究，建议对使用医疗器械的患者应用Braden量表进行MDRPI高危险群的筛检[5]。2014年，临床实践指南[18]建议，检查医疗器械下和周围皮肤至少2次/d，查看周围组织有无压力相关损伤的迹象，对于易患局部或全身水肿的患者，评估皮肤的频率应增加。黄庆萍等[22]构建了ICU的MDRPI风险评估量表，条目包括器械种类、材质、使用部位情况等，并运用ROC曲线评价该量表对危重患者MDRPI的预测能力，结果显示，该量表可对危重患者发生MDRPI进行早期预警，但由于研究样本有限，需进一步多中心研究。

3.2 局部皮肤的保护 国内外压疮预防指南[23-24]建议，采用水胶体敷料或透明敷料消除来自管道、氧气面罩、导尿管、颈围及石膏托等医疗设备的压力从而保护皮肤。Black等[12]发现，在与皮肤接触的设备下方放置敷料，不仅可以使局部压力再分布，而且可以保持局部皮肤干燥。水胶体敷料适用于产生压力较小的器械，如面罩、鼻导管等；泡沫敷料适用于产生压力较大的器械和皮肤容易潮湿部位，如石膏、牵引、固定装置的减压和气管切开处的预防，无创呼吸面罩建议使用水胶体+泡沫敷料[25]。将1片10 cm×6 cm的溃疡贴剪成蝶形，上端宽大处贴眉毛上方，中间较窄处贴于鼻梁，下端宽大处贴于鼻翼，然后罩上鼻罩或面罩，每3天更换1次溃疡贴，可有效预防鼻、面部受压造成的损伤[26]。但也有学者不支持上述研究结果，Otero等[27]在ICU进行的随机对照试验结果提示，在氧气面罩下使用薄膜敷料或泡沫敷料，并不能减少面部压力性损伤的发生，反而会增加压力性损伤的发生风险。Riquelme等[28]在全面罩无创通气的模拟模型中，使用压力传感器分别测量使用了3种不同的敷料和不使用敷料的模型上鼻梁前部、下巴合格率脸颊的压力，结果表明，面部保护性敷料无法降低面部压力，甚至还会增加压力。因此，对于使用敷料这一措施能否降低头面部MDRPI的发生风险，目前尚存在争议，还有待进一步研究。

3.3 医疗设备的选择与使用 相关指南[18]对选择、使用和放置医疗器械建议如下：根据器械功能，对机构现有的医疗器械进行审查并加以选择，以尽可能避免压力、剪切力所导致的损伤；确保医疗器械型号正确，且佩戴合适，以避免过度受压；为患者调整体位或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减小剪切力。选择材质柔软和更可塑的器械，尤其在器械与皮肤交界处，可以降低MDRPI的风险[29]。Newnam等[16]在新生儿患者中进行的一项随机对照试验结果显示，用鼻导管和氧气面罩交替进行氧疗，1期MDRPI的发生率比连续使用鼻导管或氧气面罩更低。选择合适大小的医疗器械，并予以高举平台法妥善固定[30]。林倩等[31]的研究表明，改良n型贴膜固定小儿头皮静脉留置针可解除贴膜对针柄的直接压力，使局部皮肤所受的压力减轻。建议由专业人员定时调整设备位置以重新分配局部压力和减轻摩擦力[18]。

4 改进策略

4.1 教育与学习 应创造条件为护士提供受教育的机会，并注重临床实践研究，充分发挥护士在MDRPI防治中的作用。ICU护士要熟练掌握常用医疗器械装置的使用方法，对不同医疗器械导致的压力性损伤发生的潜在原因和预防措施应做到心中有数[9]。要做好各种医疗器械安全使用的培训，让护士能及时发现MDRPI的高危风险因素。应加强对医务人员MDRPI的知识教育，进行系统化的专业培训及建立规范的MDRPI评估、监控、防治、管理体系，以提高医务人员早期预防和识别MDRPI的能力，降低MDRPI的发病率[14]。

4.2 多学科合作 研究[9]证实，多团队合作模式下的持续质量改进，能够有效减少MDRPI的发生。多学科合作和分享知识，共同参与防治压疮，他们可以产生比护士更积极的影响[20，32]。应将MDRPI的预防在多学科展开，如与骨科合作，放置石膏或支具时在骨隆突处或已经损伤部位放置衬垫；对气管插管患者可以与呼吸科医生合作，使气管插管从一侧口角移向另一侧口角，以评估唇部、面颊部、牙齿和舌头的压疮风险；许多医疗设备多年未改进，可与生厂商合作，改进仪器的设计[26]。要及时跟医生做好沟通，一旦不需要使用某种医疗器械，要尽早将其移除，从而缩短受压时间[9]。

4.3 统一标准的指南和护理监督管理 相关指南提出[18]，针对特定患者群建立SSKIN集束化管理模式[SSKIN是支撑面(support surface)、皮肤检查(skin inspection)、保持活动(keep moving)、失禁和潮湿(incontinence and moisture)、营养与水化(nutrition and hydration)的简称]为医务人员提供了一个清晰的、标准化的MDRPI风险和皮肤评估方法，规范设备使用、文档管理和临床数据报告流程。王淑铃等[33]依据实证拟定措施，运用“耐”(增加耐受性的皮肤照护)、“压”(友善皮肤的减压管路固定法)、“用”(活用减压敷料)、“换”(减压与周期性转换受压点)、“除”(尽早移除医疗装置)组合式照护模式，并通过教育培训、稽查引导同质化护理，有效降低了心脏加护病房MDRPI的发生密度。尽早构建MDRPI风险评估工具，以提供更具证据力的预防与处置、建立相关准则，是未来可努力的方向[5]。临床应当综合患者、医疗器具的种类、数量及使用时间等多个因素构建MDRPI风险预测模型，为提高护士对MDRPI危险因素的识别提供理论工具，做到早发现、早预防[5，34]。

5 小结

综上所述，MDRPI的发生是由多种因素共同作用的结果，控制MDRPI发生的关键是预防，预防的关键是去除危险因素和有效的护理干预。系统化的专业培训、多学科多团队合作、标准化的管理，可以有效提高护理质量，降低MDRPI的发生率。