整合性综述及其在国外护理领域的应用进展

杨思兰，张杰，李娟，左曼，张静平

(中南大学 湘雅护理学院，湖南 长沙 410013)

20世纪90年代以来，循证实践一直在医疗卫生领域发挥着重要作用[1]。如何应用循证研究对提高临床护理质量和促进护理学科发展至关重要。因此，越来越多研究者开始关注基于循证的Meta分析或系统评价。然而，Meta分析或系统评虽然对基于证据的实践很重要，但由于它们着重于随机临床试验和证据的等级，很难体现出一类研究的深度和广度[2-3]。而整合性综述(integrative review)不仅可以对特定主题的定量/定性的实证性研究进行批判性回顾和对结果与变量之间的关系进行分析，还可对特定主题的相关理论进行批判性回顾与总结，超越所纳入原始研究的结果，对其进行深层次的分析和整合，最终形成新的理论[4-5]。此外，对于一些正在崛起的新兴领域，由于发表文献数量少，没有足够的随机对照试验来进行证据综合(系统评价和Meta分析)，整合性综述的方法就凸显其优势，可对文献进行证据总结，生成初步的循证实践行动方案，在循证护理实践中发挥着巨大的作用[5-7]。Feldman[8]在1971年完成了有关整合性综述应用于社会教育学领域最具参考价值的文章，此后该方法相继被应用于护理领域[9-10]，目前，整合性综述依然是国外护理领域比较热门的研究方法，而国内鲜有关于该方法学的研究。因此，本文就整合性综述的定义、方法学及目前国外已开展的护理学相关整合性研究进行综述，以期丰富护理研究方法，为国内学者开展相关研究提供参考。

1 概述

1.1 整合性综述的定义 整合性综述是一种特殊的文献回顾方法，它总结了过去的经验或理论文献，为特定的现象或医疗问题提供一个更全面、深刻的理解与解释[11]。Soares等[4]指出，整合性综述是推理、总结和综合已有的知识以及成果，并与以前的研究成果进行关联，从而产生新的、整合性的知识。以上定义指出了整合性综述既可对先前的研究进行综合性回顾，亦可从中产生新的知识和结果。

1.2 整合性综述的研究目的和特点 整合性综述可以实现多种目的，如定义概念、回顾和发展理论、综述证据和分析某个研究主题的方法论问题等[7,11-12]。此外，整合性综述还有以下特点[4]：(1)同一综述可包含多个研究问题或假设；(2)整合性综述关注以护理实践为基础的理论；(3)整合性综述可整合不同的研究设计，包括产生知识的不同范式；(4)整合性综述要求审查员是该领域的专家，能够在相同认识论框架内评判性地整合理论和实践经验，以便于形成初步的循证实践方案。

2 整合性综述的方法学

目前，整合性综述所遵从的方法学多为Whittemore等[5]提出的5步法，具体内容如下。

2.1 确立研究问题 第1步首先要明确研究目的和拟解决的问题，这是文献回顾、定义变量和抽样方案(研究设计或文献类型)的基础，整合性综述在确立问题时应明确研究问题的核心概念和研究对象等要素。

2.2 收集数据/文献 第2步文献检索，整合性综述检索文献范围包括关于研究问题的所有相关文献。要严格定义检索策略，且至少包含2～3种检索策略。检索来源包括电子数据库、滚雪球检索/参考文献列表、灰色文献和联系关键作者等。此外，要确定文献的纳入排除标准，如语言、时间等，以保证文献检索的全面性和广泛性。以上检索计划都应在文章的方法部分清楚地陈述出来。

2.3 评价数据/文献 第3步对文献质量进行评价，目前尚无评价综合文献的金标准。由于整合性综述可纳入多种文献类型，其文献评价难度增大，而不同类型文献的评价标准不同，因此，应根据纳入文献类型，采用相应的文献质量评价工具。如对于混合性研究常采用混合研究方法评价工具来对文献进行质量评价[13]；对于非研究型的文献和二次文献，如文献综述、专家意见、指南或书籍等，常采用的是霍普金斯循证实践中心开发的文献质量评价工具[6,14]。

2.4 分析数据 第4步分析数据，混合性研究和质性研究的数据分析方法，如持续比较分析法、主题分析法和内容分析法等适用于整合性综述。Whittemore等[5]的研究指出，整合性综述数据分析方法包括4个步骤，即数据浓缩(data reduction)、数据展示(data display)、数据比较(data comparison)和下结论与验证(conclusion drawing and verification)。(1)数据浓缩，这一过程等同于系统综述中的数据提取和 Meta分析中的数据整合分析，利用Excel表格从纳入的文献中提取所需数据，根据数据的研究类型、时间、地点、样本特点等将数据分成不同的亚组，从而进行简化和归类。(2)数据展示，根据本次综述的目的，将上一步获得的数据概括、组织，转化成特定的变量，以矩阵表格、图片、图表或网络图的形式呈现。(3)数据比较，反复比较所展示的数据，找出规律、主题和关系，可将相似的变量按时间顺序进行分组，描述变量或主体间的关系，并画出概念图。(4)下结论与验证，该步骤将描述规律、主题关系上升到抽象层面，形成理论模型。与质性研究一样，在整个数据分析过程中都应详细记录数据分析时的决定、预测、想法、困惑、假设或任何可能直接与数据解释有关的意见。在验证结论时要求引用原始数据来支持，以保证结果的准确性。

2.5 结果呈现 第五步结果的呈现，可以以图、表的形式展示。最后进行总结，包括目前该主题的研究现况，对既往研究的评判性分析，对该研究问题形成的新的、统一的、全面的理解和认识，并得出相应的结论。除了对研究和政策提出建议外，还要强调对实践的影响，最后还需指出本研究方法的局限性。整合性综述在操作步骤上与系统评价有相似之处，但研究目标不同，且各有独特的适用范围和优势，见表1[5-7,15]。

表1 整合性综述与系统评价的比较

3 整合性综述写作举例

本文以Aburn等[16]发表于《Journal of Advanced Nursing》杂志上的文章为例，介绍整合性综述的一般写作框架。心理弹性多用于描述健康领域人士特别是护士、患者及其家属的心理状态。然而在不同的研究背景下该术语的定义不一，那么在不同的研究背景下心理弹性在实证研究中是如何被概念化的？因此，该文的目的是对心理弹性进行整合性综述，以检验其在实证研究中如何被定义和概念化。作者严格按照Whittemore等[5]的整合性综述研究步骤进行研究。第1步确定了4个研究问题：(1)目前哪些领域对心理弹性进行了定义？(2)是如何定义的？(3)定义心理弹性的研究方法有哪些？(4)存在哪些不足？提出研究问题后，第2步制订检索策略收集数据，搜集3个数据库(Medline，PsycINFO和 Cumulative Index for Nursing and Allied Health)2000-2015年期间发表的同行评审的定性、定量和混合研究的英文文章(所纳入的文章必须阐明在该研究背景下心理弹性如何被定义)。作者对搜集到的2429篇文献进行筛选，最初通过阅读文献的标题或摘要进行筛选获得423篇文献，然后阅读全文进行筛选最终获得100篇文献(52篇量性研究，39篇质性研究，9篇混合性研究)。第3步对文献进行质量评价，由于整合性综述没有文献质量评价的金标准，作者的研究目的并不涉及到直接的研究结果，而是了解在不同研究背景下心理弹性是如何被定义的，因此作者仅根据纳入和排除标准将有关心理弹性定义的文献全部纳入进行数据分析。第4步数据提取与分析，对100篇文章进行精读，提取定义并制成表格；然后采用理论编码和持续比较分析法对定义进行整合、并确定定义之间和定义内部的常见主题或关系。第5步结果主要以3个表格的形式呈现，内容包括1个文献的纳入、排除标准表格，1个纳入文献信息特征表(作者、年、国家、标题和人群等)和1个心理弹性定义提取表。结果部分还包含对所提取心理弹性的各个主题及相关内容(目前心理弹性定义现状以及在该领域的主要研究者等)进行具体解释和分析，在讨论部分从本研究的主要结果、与前期其他研究的比较、研究局限、结论以及对未来研究的启示进行了深入的讨论与分析。

4 整合性综述在国外护理领域的研究现状

整合性综述在护理研究和循证实践中占有重要位置。2014年，Soares等[4]对护理研究中的整合性综述研究进行了综述，最终纳入17篇文献，涵盖了护理教育、护理研究、心理学和社会学4个研究领域。该研究发现，目前护理整合性综述主要来自美国。此外，整合性综述可以超越对所纳入原始研究结果的分析和整合，允许进行其他研究层面的探索，因此，可以形成新的理论或者新的研究问题。可见在2014年前整合性综述就已在国外护理学界有了一定的发展。

4.1 护理教育 Negrin等[17]为探究护理本科教育者有关老年照护方面知识、技能或态度的影响因素，采用整合性综述来识别并合成影响护士教育者老年护理的知识、技能或态度的证据，用内容分析法提炼了3个主题：外部层面、雇主层面和个人层面的因素，指出对缺乏老年学知识、技能和态度的护理教育工作者，需要外部专业机构以及教育机构的共同努力，以确保有足够的资源来提高教育工作者在老年学方面的专业知识。Souza-Junior等[18]概述了护生外周静脉穿刺的教育策略，其纳入文献文献包括描述性研究、对照临床试验和方法学研究，指出最常见的教学策略是理论讲座、电子学习课程、视频课程和专家演示，并结合使用人体模型、手臂和/或触觉设备的实践练习。学术诚信在教育中占有重要地位，为了解护理教育中剽窃行为的发生率、发生原因以及预防和管理的方法，Lynch等[19]采用整合性综述的方法确定了6个主题：(1)剽窃发生率；(2)知识、理解和态度；(3)抄袭的类型；(4)抄袭的原因；(5)减少或防止抄袭的措施；(6)学术诚信与职业操守的关系，指出剽窃行为很常见。Lynch等[19]强调了区分无意剽窃和蓄意剽窃的重要性，并针对这种行为提出了不同的应对策略。临床推理在临床实践中占有重要地位，Levett-Jones 等[20]将临床推理定义为“护士和其他临床工作人员收集线索、处理信息、了解患者问题或情况、计划和实施干预、评估结果、反思和从过程中学习的逻辑过程”。Brown等[21]采用整合性综述的方法概述了护理教育中促进临床推理的教学策略和评估其有效性的工具，结果发现一些促进临床推理的学习策略如案例研究、反思、日记和协作学习等方法被应用于护理教育，学生的满意度和参与度、考试、工作表或临床导师观察等方法被用来评估教学策略的有效性。

4.2 护理卫生实践 Nibbelink等[22]研究者采用整合性综述的方法识别和总结了注册护士在医疗外科环境中做出患者护理决策的相关因素和过程，也确定了医学外科决策与自主决策相似的概念和因素，结果发现，组织和单位文化会影响决策，经验丰富的护士会促进决策，且自主决策可作为一个概念框架来指导研究。妊娠期糖尿病的早期筛查、诊断和管理对预防和减少妊娠期及妊娠后并发症的发生具有重要意义，虽然有一些关于妊娠糖尿病管理的指南，但它们通常是为医疗从业者设计的，没有研究发现或总结出关于妊娠糖尿病护理管理的最佳实践指南[23]。因此，Mensah等[23]采用整合性综述的方法从现有的指南中检索、选择、评价、提取和综合数据，总结出妊娠糖尿病患者在怀孕期间、产时和产后的护理管理最佳实践证据。Sorce等[24]研究者为探究婴儿和儿童母乳喂养史与呼吸道感染性疾病严重程度之间的关系，对相关文献进行了综述与整合，发现4～6个月的母乳喂养与其疾病的严重程度有关。Teixeira等[25]对癌症照护者的应对策略与心理社会负担相关文献进行概述，结果发现癌症照护者的血压升高、自主神经系统失调、下丘脑-垂体-轴失调、免疫变化与其不良的健康相关行为有关，并指出以问题为中心的应对策略与照护者负担的减轻、抑郁的减轻和更好的适应有关，而以情绪为中心的应对策略与创伤后成长和心理压力的增加有关，但应对方式如何影响癌症照顾者的心理社会负担仍有待探索，因此，为了更好地理解影响照顾者心理负担的心理、生理因素，最终该研究者提出了一个理论模型，为缓解癌症照护者的心理压力措施的实施提供一个参考。

5 小结

整合性综述应用在医疗卫生服务领域的研究体现了研究者对护士参与医疗卫生体系建设的思考过程，以及不断拓展护理服务范围的探索行为，其结果对管理者和政策制订者具有重要的参考价值。当护理研究者遇到使用Meta分析或系统综述无法解决的研究问题时，可尝试应用整合性综述的研究方法解决，从而让更多护理研究者认识和了解整合性综述，进而推动我国护理学科的发展。