童年创伤与非自杀性自伤相关性的研究现状

胡诗琪 乔冬冬,2

非自杀性自伤(Non-Suicidal Self-Injury, NSSI)，也被称为自伤、故意自伤或自残，可以定义为在无自杀企图的情况下，发生的一种直接、反复伤害自己身体组织的非社会认可的行为，如割伤、抓挠、碰伤、灼烧等[1]。NSSI发病年龄一般在11～15岁之间[2]，可能与多种心理社会因素、遗传和生物因素、精神障碍等有关[3]。在自伤方式上存在性别上的差异：男性更倾向于烧伤和殴打自己，而女性更倾向于割伤和划伤[2]。虽然大多数NSSI行为的医学致死率较低，但它与临床、功能障碍有关，使自杀企图的风险增加了7倍[4]，发展成为了自杀的显著预测因素[5]。因此，NSSI成为了青少年群体中一个严重的公共健康问题[6]。在这样的背景下，本综述旨在系统地归纳童年创伤和NSSI之间的关系，做出更深入的分析，为后期的防治打下坚实的理论基础。

1 童年创伤与NSSI的流行病学特点

童年创伤作为NSSI产生的原因之一，引发了国内外的广泛热议。美国的一项综述表明，大约五分之一的年轻人曾经实施过NSSI[3]，约18.6%的青少年在过去1年中曾经实施过NSSI[7]。德国的一项普通人群调查显示，有约3%的个体在一生中曾有过自伤行为，其中大约65%的个体至少经历过一种类型的童年创伤，约50%的个体经历过多种类型的童年创伤[8]。土耳其的一项针对大学生的调查显示，样本中自伤发生率约为28.5%，自伤最常见的三种类型分别是抓伤、撞伤、掐伤[9]。而在中国的一项最新研究显示[10]，仅有约9.5%的中学生在过去1年内有5次及以上的NSSI，这种情况在女生中更为明显，而高水平的童年创伤与中学生NSSI的发生呈正相关。国内另一项研究显示，在有童年创伤的学生中，约有一半的学生存在NSSI行为，而存在童年创伤经历的学生发生NSSI的风险是无童年创伤经历学生的1.63倍[11]。国内外在NSSI的检出率上存在一定的差异，考虑可能与样本量、样本的选取、文化背景差异等因素有关。

2 不同类型的童年创伤与NSSI的关系

童年创伤是人在早期生活中的一种不良生活经历，它可以采取多种形式，包括:情感虐待、躯体虐待、性虐待、身体忽视、情感忽视。各个类型的童年创伤在个体中可能并不是单一存在的，但它们在NSSI的病因学中均起到或轻或重的作用。

2.1 情感虐待 2016年一项针对住院患者的研究通过路径分析模型显示，独生子女情感虐待与NSSI直接相关，同时还揭示了被虐者主要是由于情绪表达能力差而不是情绪应对能力弱最终导致了NSSI[12]。2018年，另一项德国的研究也表明，情感虐待在自伤人群中较其他类型更为常见，直接证明了情感虐待与NSSI有关[8]。此外，中国最近发表的一项针对青少年的调查研究再次阐释了儿童情感虐待与NSSI之间呈正相关[13]。由于情感虐待的表现形式相对隐匿，能否对其的早期识别和干预引起重视在NSSI的防治问题上仍是至关重要的一环。

2.2 躯体虐待 2016年一项专门针对加拿大大学生的研究表明，躯体虐待和NSSI具有一定的相关性[14]。另外，2018年在葡萄牙进行的一项针对饮食失调患者的横断面研究，同样证实了儿童躯体虐待与NSSI的发生有关[15]。2019年美国一项针对儿童虐待与忽视的纵向研究显示，经历躯体忽视和虐待的幼儿可能会增加发生NSSI的风险[16]。因而，在幼儿园和社区可以逐步建立对儿童躯体虐待的预防、检测及干预机制，以达到降低NSSI发生的目的。

2.3 性虐待 2017年澳大利亚的研究证实了性虐待与NSSI相关，并尝试早期干预以避免NSSI[17]。这与先前一项专门探讨儿童性虐待与NSSI关系的综述结果是一致的，儿童性虐待应该被视为NSSI的危险因素之一[18]。此外还发现了性别差异,即与男性相比，经历过童年创伤的女性似乎更容易出现自伤和自杀行为。2019年的最新研究重申了性虐待对NSSI预测作用的同时，也强调去人格化在其中发挥的重要作用[19]。儿童性虐待作为最令人痛心的社会话题之一，会对儿童生理、心理健康造成诸多的负面影响，例如NSSI，同时也警示有针对性地在家庭、学校及社区等开展相关防治健康教育十分必要。

2.4 各亚型的综合作用 2016年土耳其一项涵盖2 518名儿童和青少年的研究显示，童年被忽视史增加了NSSI的风险，躯体和性虐待更多倾向于增加自杀未遂的风险[20]。此外，还发现在不同童年创伤亚型中，非临床样本与NSSI有更强的相关性，在NSSI风险评估中筛查童年创伤史可能在社区环境中具有特殊价值[21]。2017年关于中职生的研究指出情感、身体忽视的发生与NSSI行为呈正相关[22]。2018年针对中国大陆中学生的横断面研究显示高致命性的NSSI与儿童时期性虐待、情感虐待和情感忽视有关，低致命性NSSI与儿童期性虐待有关[23]。

3 童年创伤与NSSI的中介因素

3.1 社会心理因素 在2012年，美国的一项研究评估了寻求治疗的性虐待成年幸存者，结果显示那些在童年时期遭受过性虐待的人会产生不安全的依恋关系，这可能导致个体认为自己不值得被关心，而使用NSSI作为自我惩罚策略，当依恋变得更不安全、分离度更高、侵入/唤醒和回避创伤后症状失去平衡时，NSSI发生的可能性会增加[24]。2017年一项针对英国女性囚犯的研究结果显示，分离、情绪调节和创伤后症状对所有类型的童年创伤和NSSI之间的关系都有中间影响，即分离和情绪失调共同介导了童年创伤和NSSI之间的关系[25]。2017年法国的一项系统综述又证实，自我批评和认知障碍可以介导情感虐待和NSSI之间的关系[26]，经历过童年创伤的青少年罹患认知障碍的风险更高，这也可能导致对NSSI行为的认可[17]。

中国一项针对9 704名中学生的调查显示应对方式、心理病理症状及冲动控制在童年创伤和NSSI行为关联中均具有显著的中介作用[11]。另一项研究从不同角度说明社会支持也在童年创伤与自伤的关系中发挥中介作用[27]，来自家庭和亲属的社会支持的中介作用相对高于其他来源的社会支持。以上这些资料都显示，以家庭为基础的治疗或干预，强调父母和孩子之间的联系，也许可以防止青少年自伤或帮助青少年停止自伤。

3.2 神经生物学因素 从发育的角度来看，早期的创伤会对发育敏感时期的神经发生、突触产生和修剪以及髓鞘形成产生负面影响，从而影响大脑不同区域的结构和功能发育[28]。杏仁核和胼胝体的发育异常会导致胼胝体半球信息整合的减少和杏仁核的高反应性，从而损害调节去抑制的神经回路，增加去抑制，使青少年更易发生冲动行为[29]。也有研究证实暴露于童年创伤可能导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应减弱[30]，而NSSI对童年创伤和下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的关系有调节作用[31]。

严重的童年创伤会导致体内阿片类物质不足[32]。内源性阿片类物质包括内啡肽和脑啡肽，它们分别作用于介导应激和躯体疼痛镇痛的受体，参与NSSI[33]，可能与自伤者对感受疼痛或缓解情绪紧张的需要有关。因此，伴有被虐待和被忽视史的患者可能需要增加内啡肽水平来应对压力，减少紧张感，促进松弛感。而NSSI可能是通过增加内源性阿片类物质来恢复体内平衡[33]。这个途径也在2018年被德国海德堡大学的研究人员证实，将童年创伤与内源性应激反应系统的低反应性联系起来，反过来可显示出个体对疼痛体验的反应性增强，敏感性降低，这可能是自伤行为及其压力调节功能维持的基础[34]。

综上，这些神经生物学后果最终均可能导致青少年精神病理的发生和维持。童年创伤可能会有多种不同但相关的途径导致NSSI行为，因此作用于各个途径的药物作为自伤的药理学治疗值得探索。

3.3 精神病理因素 目前也有研究证实童年创伤与自伤之间的关系部分是由共病介导的[35]。童年时期的虐待和忽视会通过行为、情感和认知途径影响心理状态，从而增加成年后罹患精神疾病的风险[36]。具体来说，童年期的创伤经历可能导致抑郁、焦虑(如创伤后应激障碍、恐惧障碍)和个性障碍(例如边缘性人格障碍)等。童年创伤后最常见的精神病理结果是创伤后应激、抑郁和分离障碍或症状，其中对女性路径分析结果显示，当模型中包含以上三个精神病理变量时，只有分离在童年创伤和自伤之间起中介作用[37]。

4 小结

综上所述，童年创伤不仅对青春期的NSSI有短期的影响，而且可能对NSSI以后的生活产生影响。这种风险会延续到成年，只是NSSI在青少年中更为常见，这与童年创伤对心理健康的长期有害影响的发现是一致的。又因为儿童理解和表达能力有限，所以各种类型的创伤并不容易被发现并重视，这意味着既要提供育儿培训和监督作为预防措施，又要评估和解决NSSI治疗中的虐待和忽视问题，对受虐儿童和青少年进行筛查和评估有助于预防自伤行为的发生。在未来的研究中，也有待系统和定量地审查各种类型童年创伤与NSSI的关系，重点在于探究NSSI的病因，而不是特点，从而尽早为有NSSI史的人群开发新的治疗方法。