胆囊切除后，疼痛仍不止，为何

王东

不少因胆囊结石或胆囊息肉而接受外科手术切除胆囊的患者常会抱怨：为什么我的胆囊都已经切除，原来疼痛的症状却没有完全消失，不仅时不时的痛一下，有时甚至比手术前更痛，手术是不是失败了？这个问题进而也困扰了一些还没有下决心做手术的胆囊疾病患者。今天我们就来讲讲胆囊切除术后疼痛是怎么回事，应该怎么办。

胆囊切除后症状依然存在的现象，国内外学者均早已认识到这一问题。1995年，由国外学者Nahrwold首先提出胆囊切除术后综合征这一概念，后来又将其命名为胆囊摘除后遗症、再发性胆道综合症等。

所谓胆囊切除术后综合征，是指胆囊切除术后出现的与胆道系统病变有关的临床症候群。一般认为，胆囊切除后约有25%～30%的患者会出现一过性症状，其中约有2%～8%的患者因症状持续而需积极治疗。这些症状泛指胆囊切除术后仍出现的上腹部隐痛、恶心、饱胀、反酸、消化不良、大便次数增多或稀便、厌油腻、发热，甚至黄疸等术前即存在的表现，其中最明显的症状是术后腹痛。

大多数术后腹痛不在手术本身

根据文献报道，70%以上的腹痛发作原因其实与胆囊切除手术本身无关，而是和包括术前就已经存在的胃食管反流、应激性肠道综合征、胃十二指肠溃汤、慢性胰腺炎、慢性肝炎等疾病有关。这就不难解释为什么胆囊切除手术后，疼痛症状继续存在的原因了：本来腹痛症状就不是由于胆囊疾病引起的，那么不加选择地切除胆囊自然也解决不了疾病的根源。这也提醒我们，要严格把握胆囊切除手术的适应证。

胆囊切除术后早期的不适症状主要有切口疼痛、呕吐，以及手术相关的出血、胆瘘、感染等并发症。手术后早期由于全身麻醉药物的作用会有短暂的恶心感或呕吐，手术后切口的疼痛感一般会持续2～3天。有些人还会出现肩背部的放射性疼痛，這是由于手术中使用的二氧化碳气腹刺激膈神经所致。这些早期不适都是手术后的正常反应，可以自行缓解或行对症处理。

胆囊切除手术后远期的不适症状更为常见，主要表现为：腹痛、腹泻、腹胀等。不少患者在手术后长期存在上述症状，在一定程度上影响了生活质量。基于此，中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会在2018年专门发布了《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》，其中的重点就是针对胆囊切除术后腹痛、腹泻、腹胀等并发症的诊断和治疗。

以下情况也可引起术后疼痛：

1.胆源性腹痛

胆囊切除术后部分患者会有持续性或发作性上腹痛，文献报道发生率为23.8%～37%。疼痛的位置在上腹和（或）右季肋区，并符合以下所有条件：（1）疼痛逐渐加重至稳定水平，持续30分钟或更长时间；（2）发作间歇期不等，也不是每天发作；（3）疼痛影响患者日常活动或迫使患者急诊就医；（4）与排便相关性不明显；（5）改变体位或抑酸治疗后疼痛无明显减轻。符合这些特点的疼痛称为胆源性腹痛，为Oddi括约肌功能障碍所致。

胆管下段开口于十二指肠壁上，可以和胰管并行或分开，形成十二指肠乳头，Oddi括约肌就是围绕胆管和胰管周围的肌肉组织，这一结构的存在使得肠液不会反流入胆管而诱发炎症。但如果在胆汁排泄时还处于关闭状态，就会使得胆汁不易排出，胆道内张力增高，出现右季肋区疼痛，这种情况在胆囊切除手术后容易出现。在诊断Oddi括约肌功能障碍之前，应通过核磁检查来排除胆总管残余结石、残余胆囊结石、胰腺炎及其他腹腔器质性疾病。

2.残余胆囊结石或小胆囊所致的疼痛

残余小胆囊及残余胆囊结石是胆囊切除术后的一种并发症，其原因主要与胆管解剖变异、术中胆囊三角解剖困难等相关，也就是胆囊切除不彻底所致。由于残余小胆囊内的黏膜仍具有分泌功能，可以再次出现胆囊炎和结石复发，这样就会引起再次出现的腹痛。因此，对于胆囊切除术后再次出现胆囊炎相关症状，如右季肋区痛、发热等，均应考虑残余小胆囊及残余胆囊结石的可能，可通过腹部超声、CT、MRCP（磁共振胰胆管造影）等检查确诊。对于诊断明确的残余小胆囊及残余胆囊结石，手术仍是首选治疗手段。

腹胀、腹泻要比疼痛更为常见

研究表明，接受胆囊切除术后2～24个月内，有40%～50%的患者存在1～2项腹部症状，如腹胀、消化不良等；术后1周新发腹泻的发生率约为25%，术后3个月新发腹泻的发生率约为5.7%。从这一数据可以看出，相比较腹痛症状，腹胀、腹泻的发生率显得更高一些，但伴随时间延长，这些症状可以逐渐缓解，特别是通过及时药物干预和饮食控制的人群，发生率更低。

如果手术前胆囊功能基本丧失，包括反复胆囊炎发作、胆囊充满型结石、胆囊萎缩等，胆囊已处于无功能状态，要么手术前就已经出现明显腹胀、腹泻，要么身体早已适应这种“无胆”状态，接受胆囊切除手术后反而不会发生明显的消化功能紊乱。如果手术前胆囊功能正常，特别是因为胆囊息肉接受手术的年轻人，在胆囊切除后由于胆囊储存和浓缩胆汁功能突然中断，进食后由于缺乏足够浓度的胆汁造成脂肪的消化吸收障碍，在胆囊切除手术后更容易发生腹胀、腹泻等症状。因此，不仅胆囊息肉手术需要慎重，而且手术后的患者需要在一段时间内坚持用药并严格控制饮食，尽可能减少消化功能紊乱的发生。

胆囊切除术后腹痛、腹胀、腹泻的原因大多数可以找到，也可以通过对症或对因治疗获得控制。比如，可在医生指导下口服匹维溴铵（得舒特），用于治疗Oddi括约肌功能紊乱导致的胆源性疼痛；可口服熊去氧胆酸、复方阿嗪米特肠溶片，用于缓解腹胀、腹泻症状等。还可通过检查排除胆管结石、残余胆囊等原因。

总之，胆囊切除术后出现一系列不适均应及时与医生联系，寻求解决办法。计划行胆囊切除术的患者也大可不必因为担心后遗症而拒绝手术。