盲插螺旋型鼻肠营养管在神经外科重症患者中的应用

梅 佳, 厉春林

(华中科技大学院附属同济医学院同济医院 神经外科, 湖北 武汉, 430030)

鼻空肠喂养管(鼻肠管)是通过在十二指肠或空肠中置入鼻饲管来给肠道内的组织提供营养物质的肠内营养管，临床医学中主张在空肠中置入肠管。现如今盲插鼻肠管广泛应用于具有返流误吸以及胃肠内营养不耐受等患者身上，起到了不错的效果。鼻肠营养管能够给予人体鼻腔丰富的营养，为人体提供正常所需的营养机制，帮助患者恢复鼻腔功能，同时也能够预防由于胃排空障碍而引起的多种并发症。这种治疗方式对于患有亚低温、肠鸣音紊乱、格拉斯哥(GCS)不正常的患者具有很好的治疗效果[1]。本文主要总结临床上盲插螺旋型鼻肠营养管的置管方法、位置判断、适应症、护理方法及堵管护理，现报告如下。

1 螺旋型鼻肠营养管材料的介绍

纽迪希亚制药(无锡)公司研制出的复尔凯螺旋型鼻肠管被广泛应用于治疗鼻腔疾病中，并取得了较好的效果。这种鼻腔管主要采用白色不透反射线的聚氨酯，末端为螺旋型，内有不锈钢引导丝。直径为CH10，外径为3.23～3.38 mm，内径为1.95～2.10 mm，总长度为145 cm。产品采用环氧乙烷灭菌。螺旋型鼻肠管头部配有4个侧面小孔，其外形为圆形，在距离管道23 cm处设有一个半径为1.5 cm的圆形前端，能够环绕腔道2.5圈。进行插管时，需要拉直螺旋前端，便于细管进入。如果将钢丝撤出，管道本身会通过材料的记忆功能恢复到最初的螺旋状，这为鼻腔管通过幽门提供了可能，并且停留在小肠的管道之中，其头部包有亲水性医用涂覆液。引导钢丝采用不锈钢材质，在其表面涂抹涂覆液，其成分主要为道康宁医用级分散液，能够起到润滑的作用，方便钢丝进入管道。

2 盲插鼻肠管置管方法

盲插法是一种通过娴熟手法将导管送入人体的肠道部位而不需要借助外在的仪器材料发挥作用的置鼻肠管方法。盲插法侵入性相对较小，操作安全，但其对置管者要求较高。能否快速有效的将导管置入准确位置，需要护理人员不断的探索和研究。盲插盲肠管法根据插入的方式不同，可分为促进胃动力等待法、多导丝盲插法、胃内注气法以及按摩法等，各种方法的具体操作内容如下。

2.1 胃内注气法

①评估患者的病情、有无置管禁忌症。向家属做好解释工作，签订知情同意书，禁食6 h，并吸尽气管切开处、口腔及鼻腔出分泌物。②让患者保持坐位或者半卧位的状态，利用引导丝将管道插入，固定住鼻肠管的连接头以及钢丝末端的连接柄。测量需要置入的深度，方法为：测量眉心到肚脐的长度做一个记号，并在该记号的50 cm处做一个记号。将20 mL生理盐水注入到鼻肠管涂层中，并用无菌生理盐水对管道进行消毒擦拭，便于插管。③选定鼻腔管的一侧，将鼻道送入人体的鼻腔壁，待进入到喉部，需要将患者的头弯曲再进行推进，保护患者的气道。在鼻腔管的第一个标记处，也就是胃部停止推送过程，抽取液体测量pH值以及双人听诊确定鼻肠管到达胃部。④将患者按照侧卧的方式放置，摇平病床头，保证患者处于相对静止、水平的位置，后向鼻腔道中注入一定量的气体，通常以500 mL为宜。⑤当鼻肠道进入到呼吸道的第二个标记处，向患者的鼻肠道中注入20 mL空气，如果胃部气过水声减弱或消失，周围的水声明显提高，这就表示营养管进入到人体的肠道部位并进行液体的抽取工作。当插管时遭遇较大阻力时切不可强行用力推送鼻肠管，应该等待阻力减少或者消失后回弹出鼻肠管，将鼻肠末端折返到胃腔中并退回相应的50 cm进程，然后重新进行操作。⑥利用腹部的X线来判断鼻肠管推送的位置，拔除导丝，将鼻肠营养管固定于鼻翼部。王莹等[2]将这种方法用于治疗ICU重症患者取到了不错的效果，置管的成功率高达96%。这种方法在盲插鼻肠营养管中应用最广泛，应用此种方法时置管者保持动作轻柔，随着患者的呼吸运动克服鼻肠管与肠壁的摩擦力缓慢推进，置管中若遇阻力可适当来回抽动钢丝保持导管无打折现象[3]。这种方法的难点在于判断鼻腔管的位置，需要经验丰富的医护人员才可以进行这种操作，切不可盲目进行。

2.2 促进胃动力等待法

促进胃动力等待法主要是利用胃肠道的蠕动过程，给予营养管一定的推动力，帮助鼻肠管穿过幽门进入空肠或者十二指肠。

2.2.1 按摩法： 留置鼻肠管时(证实鼻肠管进入胃内后)及置管后4 h以顺时针的方向按摩上腹部以促进胃蠕动，直到腹部平片证实鼻肠管到达十二指肠。按摩手法：将四肢并拢并放置于病患的小腹处，对患者的胃部体表进行按摩，均匀用力，并进行5 min的腹部压力按摩。刘夕珍等[4]报道使用此法后72 h置管成功率提高到82.86%，明显高于未进行按摩的患者。这说明腹部按摩能够有效促进人体肠胃的蠕动，推动管道顺利进入空肠或者十二指肠。腹部按摩能够促进人体肠道的蠕动功能，刺激肠道壁，加快血液流通，使胃部血液活跃起来，加快循环。腹部按摩还可以刺激人体皮肤的触觉以及相应的压力传感器，将人体信息传送给脊髓最终到达大脑，引起脑中的交感神经兴奋，刺激胃泌素的分泌。胃泌素具有促进胃蠕动、降低幽门张力作用，利于管道通过幽门[5]。这种方法简单、经济、安全、患者易耐受，但是费时费力。

2.2.2 促胃动力药辅助法： 这种方法是通过患者服用促胃动力药物来实现患者的胃肠运动，使患者的胃肠蠕动次数增多，患者的胃肠蠕动能够帮助鼻肠管通过人体幽门到达空肠或者十二指肠。具体方法如下：①对鼻尖至耳垂和剑突的距离进行标记，并对与此标记相距25 cm的地方进行另外的标记。②鼻肠管在到达人体胃部后能够向官腔注入适量的生理盐水。③将引导钢丝撤出鼻肠管约25 cm，然后继续插管至第二标记处。④引导钢丝完全取出，在距离鼻腔外鼻肠管40 cm的位置处预留固定管(预留长度应该能够允许胃肠蠕动进入小肠为宜)。⑤留置后给予胃复安10 mg肌肉注射或者静脉推注或者联合应用多潘立酮+奥沙必丽，促进鼻肠管通过幽门，顺利到达空肠。⑥留置24 h后行X线腹部平片。胡北等[6]研究表明，使用促胃动力药可以提高置管成功率。在韩晓丽等[7]的临床研究报道中，在盲插鼻肠营养管过程中给予联合胃动力药物可使置管率高达93.4%。

2.3 多导丝置管法

多导丝置管法是指通过增加鼻肠营养管内导丝来达到促进置管成功的效果。在管腔内预留两条导丝以增加刚度，具体方法如下：①将患者头部抬高至离水平位置30°，或者在头部放置枕头，将患者的颈部前屈30°，防止鼻肠管插到呼吸道，损伤患者。②第一阶段将鼻肠管盲插至眉心至肚脐距离(约为50 cm)。快速向鼻肠管内注入20～30 mL空气并于上腹部听诊，闻及气过水声判官鼻肠管位于胃腔后，开始第二阶段缓慢置管。③在距鼻孔8～10 cm处握住鼻肠管并保持轻柔的推进力，随着患者的呼吸，鼻肠管克服阻力缓慢前进。在前进过程中会感受到轻微的阻力，这属于正常现象。如果阻力明显增加，不要盲目用力推送；如果阻力突然消失，说明鼻肠管折返至胃腔内盘绕。这两种情况均应将管道退至50 cm处重新进管。若鼻肠管缓慢进入达到75～80 cm处，大多数管端已通过幽门，应继续轻柔送管，遇到明显阻力时结束插管，回抽液pH>7，提示为十二指肠液，妥善固定。这种方法在置管过程中可能导致患者剧烈的应激反应，导致生命体征出现较大的波动，因此在置管过程中应严密观察患者生命体征，置管时间不应过长。

3 鼻肠管的位置判断方法

临床医学中广泛用于鼻肠管位置判断的方法包括对患者腹部进行拍片、听诊以及pH值测定等方法。胃内注气听诊是通过听气过水声在人体的位置来对鼻腔管的位置进行判断的，这种方法只能做出初步判断。经鼻肠管快速注入20 mL气体，左上腹闻及气过水声提示管端位于胃内，右上腹闻及气过水声提示管端已进入十二指肠，而左肋间则可以判断管端距离空肠或者十二指肠的距离远近。pH值测定能够判断鼻肠管是否已经通过幽门[8]。胃液为无色或草绿色的液体且pH<5，呈酸性。肠液为金黄色或黄绿色且pH>7，呈碱性。腹部X线是判断鼻肠管位置的金标准，置管8～12 h内拍摄X线腹部平片以确切判断置管位置[9]。但对于胃排空障碍的重症患者，应先采用听诊法、pH测定后，再进行腹部X线，以确认置管是否成功。

4 鼻肠管的护理

4.1 保持鼻肠管的通畅

将鼻肠营养管双固定绕在耳后，避免管路牵拉、打折、受压、滑脱。一般鼻肠营养管保留42 d，如果长期不更换容易堵管，开始实施肠内营养时首先确定管道的位置，通过听诊的方式对人体的左上腹水声大小进行判断，分析导管末端是否到达胃腔内部。右上腹闻及气过水声提示导管末端位于十二指肠，左肋腹闻及气过水声提示导管末端位于十二指肠远端或空肠，在空肠内根据医嘱使用肠内营养液。在输注前使用38～40 ℃温开水20～30 mL冲管，顺畅，无阻力方可使用。在连续输注4～6 h后冲洗管道1次。如需给予口服药时，给药前后均需用温开水冲管，防止堵塞管道。肠内营养液输注完毕也需要使用温开水充分冲洗鼻肠管。

4.2 营养液的输注

营养液的输注需要注意角度、速度、温度、清洁度、浓度以及适应度。角度：卧床患者床头抬高30～45°，鼻饲完成后30 min内保持半卧位；每4 h测定胃内残留量，如果超过200 mL，应立即向医生汇报，能下床的患者，鼓励其多下床活动，以促进胃肠蠕动。速度：以20～40 mL/h的速度开始输注，6～8 h后根据患者的耐受力调整一次，最高可达100～125 mL/h。温度：肠内营养液温度保持在38～40°。保存在冰箱内的营养液在输注前30 min～1 h取出复温。根据患者的体质和对饮食温度的喜好酌情给予加热。清洁度：营养液现配现用，避免污染、变质，24 h内使用完毕。调配和盛放营养液的容器应清洁、无菌。浓度：由低浓度开始并不断增加营养液的浓度。 适应度：用于判断患者的耐受能力，是否出现恶心、呕吐等病症，并对患者的肠鸣音进行评估判定。

4.3 病情观察

对患者进行定期检查，观察患者是否出现腹泻、恶心、呕吐等不良现象。腹泻是肠内营养发生变化所引起的并发症，会引起脱水、电解质不平衡等现象。对患者采取半卧位的方式，防止肠管内的营养液发生反流、误吸等并发症[10]。对于神经外科长期昏迷患者输注时床头抬高30～45°。对患者的肠管进行定期测量，观察血常规、血糖等含量是否在合格范围内，刚开始检查周期为1次/周，营养状况稳定后1～2周检查1次[11]。

4.4 堵管护理

鼻肠营养管堵管的原因可归结为管壁营养液黏附、不干净，由酸性药物使营养液的蛋白质凝固所导致的。需管饲的药物要充分磨碎，分开注入，禁止经鼻肠直接注入颗粒状、糖衣状药物，尽量调成液体状，管饲1种药物需要20 mL温开水冲洗管道。由于鼻肠营养管管腔较细，营养液使用前需充分摇匀。若管道堵塞时可使用20 mL注射器每2 h往鼻肠管内注入温开水30～50 mL反复正压低压冲洗管道，以此来使鼻腔管畅通，如果还无法让其畅通，则可以用可乐、白酒或者5%碳酸氢钠溶液对管道进行清洗，以达到畅通的目的。

5 小结

神经外科重症患者临床主要表现意识障碍，人体的状态处于应激的活跃状态，其身体对于营养的分解能力远大于合成代谢的过程，导致人体的蛋白质和负氧平衡紊乱，免疫功能下降，患者快速消瘦，对人体造成巨大伤害[12]。鼻肠营养管能够帮助患者机体进行营养吸收，为人体提供充足的营养，保证人体的营养均衡。盲插鼻肠营养管的作用理念是“只要肠道还可以起作用，就要采取积极的措施给予营养支持”[13]，其优点是给患者带来的创伤小，经济实惠，适用于神经外科重症患者的肠内营养，对降低患者误吸的发生率，保证了重症患者其营养供给有重要意义。