医养结合养老服务模式发展现状

张 巍, 吕芯芮, 吕春华, 左扬萍, 陈小俊, 彭晶晶, 覃 伟, 王子尧, 宋艳平, 刘 爽, 刘宝花

(1. 北京市朝阳区卫生信访服务中心, 北京, 100026; 2. 北京大学公共卫生学院, 北京, 100191)

我国《2017年社会服务发展统计公报》显示，截至2017年底，全国60岁及以上老年人口占总人口的17.3%，其中65岁及以上人口占总人口的11.4%[1]，人口老龄化已成为我国面临的重大挑战之一。伴随着人口的老龄化的加重，老年人口的疾病负担也随之而来[2]。老年人群中，85%同时患有2种主要疾病，50%同时患有3-4种主要疾病，老年人对医疗、护理及康复的需求日益增加[3]。然而，在此情况下，现代家庭结构却日趋小型化、养老功能弱化，面对老年人越来越多的需求，家庭成员感到力不从心[4]。养老机构供需不平衡、生活照料与医疗护理相互分隔的现状更是加重了目前的养老负担[4],[5]。根据目前的养老现状，在中国现有的养老模式的基础上，探索新型的医养结合养老服务模式已成为大势所趋。

1 医养结合养老服务的内涵

1.1 医养结合养老服务的定义

“医养结合”的说法最早见于2013年9月国务院出台的《关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)，《意见》提出积极推动医疗卫生与养老服务相结合，推动医养融合发展。刘稳等[4]学者将医养结合养老服务定义为医疗与养老资源相结合，通过集医疗、康复、保健、护理、养老为一体，把老年人健康医疗服务放在更为重要的位置，是一种将生活照料和康复关怀融为一体的新型养老服务模式，同时提高老年人的生活质量和健康水平[6]，是对传统单一生活照料养老服务模式的补充和完善。

1.2 医养结合养老服务的供需双方和服务内容

医养结合养老服务的供方，主要为医疗服务机构和养老服务机构，包括社区卫生服务中心、康复医院、临终关怀医院、护理院、老年公寓和社区居家养老服务中心等[4],[5]。服务的需方，包括身体基本健康且生活能自理、身体不健康但生活能自理和身体不健康且生活不能自理三类老年人，但主要面向生活不能自理且需要依赖中长期医疗卫生服务的老年人，包括失能及半失能、残障、慢性病、大病恢复期以及绝症晚期老年人等[4],[5],[7]。医养结合养老服务的内容，包括日常生活照料、健康宣传与讲座、精神慰藉以及专业的预防、保健、治疗、康复、护理和临终关怀等医疗服务项目[4],[5]。

2 国内医养结合养老服务模式发展现状

近几年，医养结合养老服务是国内学者研究的热门话题，研究内容主要涵盖医养结合养老服务的不同模式，医养结合养老服务开展过程中所面临的不同风险和防范建议[8]-[9][10][11]，医养结合机构开展的现状、困境及对策[12]-[13][14]，医养结合养老服务的政策现状[15],[16]，从业意愿[17],[18]等。本篇内容主要综述国内医养结合养老服务模式发展现状，包括医养结合养老服务的不同模式，列举每一种模式开展较好的典型案例，并总结不同模式发展过程中的风险或问题以及相关建议等。

2.1 医养结合养老服务模式

在国家相关政策的支持下，国内不同的城市和地区都在不断探索不同的医养结合养老服务模式。孙永河等三位学者都认为目前医养结合养老服务有三种模式[4],[5],[19]，分别为医内设养模式，指医院内部设置养老区域，如开设老年病床、康复护理区等，定期提供保健、康复、护理、养生等服务，或部分医疗机构转型或民营资本投入成立康复医院、护理院、老年病专科医院[8]；养内设医模式，即养老机构配套设置医务室、护理站、门诊部等[8]，或附近的医疗机构入驻养老院，根据老年人的需求提供疾病的预防、治疗、康复等医疗服务；还有一种是医养合(协)作模式，即养老机构与医疗机构签订合作协议，结为定点对口服务单位，由医疗机构的医务人员为入住养老机构的老年人定期提供各项医疗服务，该种服务模式可以实现不同机构间的功能互补，也是目前实践最为广泛、效果最为明显的一种模式[19]。除了以上三种模式之外，陈颖[8]等人还提出了第四种医养结合养老服务模式，即家庭医生上门服务模式，以家医团队为基础，与老年患者签订服务协议，为有需求的老年人上门提供基本医疗服务和健康管理服务等[20]。

2.2 医养结合养老服务模式典型案例

《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》(国卫办家庭函〔2016〕644号)确定了25个省(区、市)，50个市(区)作为第一批国家级医养结合试点单位。同年《关于确定第二批国家级医养结合试点单位的通知》(国卫办家庭函〔2016〕1004号)在第一批试点的基础上增加了40个市(区)作为第二批国家级医养结合试点单位，涵盖29个省(区、市)。各单位在政策的支持下，对医养结合养老服务模式进行了不同形式的探索，浮现出一批典型案例。

2.2.1 医内设养模式

2.2.1.1 北京市朝阳区： 朝阳区孙河社区卫生服务中心于2014年11月正式建立“医养结合病房”，主要收治辖区内慢性病、生活不能自理且需要医疗救治、癌症终晚期或临终关怀的病人，病房工作人员的配备采取“医生-护士-护理人员”的形式，协作管理病人，中心还推出“康复训练、持续照料、先治后养、医养结合”的治疗原则。此外，在一般医疗和护理服务的基础上，该中心还根据老年患者的病情和需求，拓展服务项目，开展合理的中医特色内容，如推拿按摩、艾灸、拔罐、敷贴、药膳调养等，同时教授老年患者适宜的太极拳、八段锦、五禽戏等中医养生保健锻炼方式，使老年患者享受“中医特色医养结合”服务[21]。

2.2.1.2 重庆市： 青杠老年护养中心是全国第一家由大型公立医院重庆医科大学附属第一医院主办，并已正式运行的养老机构，在满足老年人生活照料服务的同时，充分利用医疗机构的医疗、护理、康复、保健等资源，实现医疗和养老的无缝融合，且提供双向转诊服务[22]。该老年护养中心在区域规划上按照功能分类，设有养老区、慢病区等不同区域，根据老年人的身体状况、自理能力和个性化需求评估结果，安排老年人入住不同的区域，定期派出医疗机构专业职业医师坐诊，为老年人提供医疗服务保障[23]，有效实现医养结合服务。

医内设养模式的开展主要存在以下几方面的问题：首先，医养结合病房在医保制度上缺乏政策支持[21]。养老不属于医保报销项目，由于报销金额和住院时间的限制，使有些康复期较长的老年患者不断出院转院，或压床不出院，浪费医疗资源，且养老床位的收费标准也缺乏统一性[24]。其次，医养结合人员队伍方面存在医护人员数量紧缺，养老护理队伍不专业，养老护理员工作强度大、待遇低、缺乏工作积极性等问题[21]。此外，对于大型医疗机构，由于本身患者人满为患，医护人员不堪重负，缺乏开展内设养老机构的动力；而基层医疗机构尽管有此动力，但由于本身财政补贴少、专业医护人员缺乏，导致能力不足[25]。针对以上问题，可以在政策方面进行扶持，健全医保机制并建立统一的工作协调机制和标准[21],[24]；开展养老护理保险试点，逐步建立完善的长期护理保险制度，减轻老年人的经济负担[21],[24]；打造医养结合型专业团队，提高专业素养和服务水平，并建立合理的激励措施，提高医务人员的工作积极性[21],[24]；有条件的医养结合机构还可以借助“互联网+”的模式，开展智能化医疗护理服务[24]。

2.2.2 养内设医模式

2.2.2.1 广东省江门市： 为满足老年群体的要求，江门市2家典型的公立养老机构均增设了医疗卫生服务。江门市社会福利院内部增设了医疗机构，养老院内设有床位500张，留医床位60张。其内部设有老年病专科和康复科等，为老年人提供所需的医疗服务，是一所集养老、医疗、康复、护理、娱乐为一体的养老机构。鹤山市社会福利院属于居家式养老机构，配备医务人员和老年护理人员，为自理、半自理及完全不能自理的老年人提供生活照料、康复、护理、老年保健、精神慰藉、搭配营养餐、文化娱乐以及临终关怀等各类服务。此外，江门市新会区颐和养老院由社会资本投资经营，内部设置医疗机构，配备200多张床位，在满足老年人生活照料、文化娱乐的同时，由专业的医护人员实施规范的医生查房、护理、护工制度，提供医疗保健、康复护理等医疗卫生服务，并与周围的医院开通老年人诊疗绿色通道，是一家集医疗、护理、养老为一体的养老服务机构[26]。

2.2.2.2 中国台湾地区： 中国台湾地区属于医养结合养老服务的先行示范区，早在2008年即开始推动长期照顾保障制度，长庚养生村及护理之家是医养结合养老服务的典型案例。长庚养生村拥有舒适的户外休闲区域，同时配有种植区，室内室外环境优雅，适合老年人居住生活。养生村主要收住生活可以自理的老年人，提供文化娱乐、教育培训等各色活动，丰富老年人的日常生活。文化村设有社区医院，为入住的老年人提供一系列医疗健康服务，如健康体检、健康讲座、特约门诊、全天候健康监控等，集养老、医疗、文化、生活、娱乐为一体。老年人入住之前会进行健康体检，患有疾病的老年人则可以入住护理之家。护理之家配备护士和护理员，设有老年疾病科室、康复训练室、血液透析室等，主要收住长期失能、需要维护胃管尿管等管道更换的老年人[27]。

养内设医模式的开展主要存在以下几方面的问题：对于一般的养老机构而言，内设的医疗卫生机构缺乏专业的全科医生团队，老年医学医疗水平偏低，养老机构护理人员服务质量不高[26],[28]，且由于老年护理人员薪资待遇低、晋升空间小，难以招聘到专业护理人员，人员紧缺[26]，其内设的医疗机构还存在硬件设施不完善，不满足需求的情况[28]。对于高端内设医疗机构的养老机构而言，一般老年人的经济收入水平达不到要求[28]。此外，有些老年人对医养结合机构的认可度偏低，且机构内医保体系不健全，也影响了服务的开展[26]。考虑到以上问题，可以加强医养结合专业人才队伍的培养[28]，并建立完善的养老服务人员薪酬制度，为其设立职称晋升渠道[26]。在硬件设施方面，按照相关政策所规定的基础设备要求执行，完善内设医疗机构所必需的医疗设备与设施[29]。最后，加大对医养结合型养老机构的宣传与推广力度，健全医疗保险政策，支持医养结合养老服务的开展[26]。

2.2.3 医养合(协)作模式

2.2.3.1 辽宁省大连市： 大连市各级部门推动医疗机构与养老机构积极合作，促使大连工人养老院和沙河口区医院合作，建立沙河口区医养结合示范基地。沙河口区医院与工人养老院签订合作协议后，该院负责定期为入住养老机构老年人开展巡诊、健康体检、健康知识培训、为符合标准的老年患者开展家庭病床服务。如果老年患者的病情比较严重，医院则会指派相关科室的专家到养老院进行会诊；医院还为入住养老机构的老年人开通就诊绿色通道，若老年人慢性病发作，则会接老年人入院治疗；此外，沙河口医院还与上级医院建立双向转诊通道，当机构内老年人突发疾病，尤其是危重症，区医院技术不足时，将联系上级医院住院治疗，解决住院难的问题[30]。该种服务模式可以利用双方的优势，弥补各自的不足，满足老年患者的基本生活和医疗双需求。

2.2.3.2 山东省济南市： 济南市由于自身的发展现状，通常采取养老机构与医疗机构合作的形式来开展医养结合养老服务。其中，具有代表性的典型分别为入选山东省首批医养结合示范单位的舜德老年护理院与济南脑科医院共同协作，通过“医务室-社区医院或二级医院-三级医院”的形式形成“医联体”。当老年人病情较重时，可以根据需求及时上转到合适的医疗机构接受治疗；病情有所缓和时，可以下转到基层医疗机构或护理院接受病后的康复与生活照料，这为需要不同医疗服务的老年人提供分级诊疗服务，提高医疗资源的利用率[31]。

医养协作模式的开展主要存在以下几方面的问题：首先大多数的基层医疗机构并未因协作模式增加人员编制，造成医务人员数量紧缺[32]。其次，对于该种模式相关政策标准比较宽泛、无细化可操作的范式，缺乏细化的行业标准[31]、服务主体和资质等[30]。再者，对于社区医务人员而言，没有养老服务的绩效考核，医护人员严重缺乏工作积极性[32]。此外，对于民办养老机构，受限于以利润为导向，老年人入住率偏低，经常处于勉强维持或亏损状态，导致没有足够的资金维系医疗服务，继而导致入住率降低的恶性循环[31]。针对以上问题，政府方面需要完善地方性法律法规，明确“医”和“养”的范围，规范双方的权利和义务[31]；此外，对于不同性质的养老机构进行不同形式的管理[30]。医疗机构和养老机构需要转变经营思想，充分利用各自的优势，克服自身局限性[30]，且推动基层医疗卫生机构转型，充分利用基层医疗卫生资源[31]。在人员方面，加强医养结合从业人员队伍建设，提高服务水平，并加大激励措施，提高人员工作积极性[30]-[31][32]。

2.2.4 家庭医生上门服务模式

2.2.4.1 福建省厦门市： 厦门市早在2014年即探索“家庭医师为主体、专科医师为支撑、健康管理师为辅助”的团队服务模式，为老年人提供针对性的家庭医生签约服务。通过上下联动、加强基层医护的人才队伍建设、保障基层医疗卫生机构用药这几方面提高社区医疗卫生服务机构的服务水平。其次，探索“互联网+养老”服务，通过开通养老服务专用号、居家老年人通过智能终端对所需的服务下单并开发可以分析健康报告、提供个性化健康建议的软件等方式，为居家医养结合养老服务提供更大的便捷。厦门市还于2015年推出针对老年人意外伤害的“老年幸福安康险”，并不断改善与推进，实现60周岁以上的本市户籍老年人免费享受该保障。此外，厦门市政府还通过政府购买的形式，与专业的养老服务机构合作，承接起上门探访、健康保健、日常护理、家庭病床等工作，弥补社区人员的不足[33]。

2.2.4.2 湖北省武汉市： 武汉市江岸区后湖东方社区被列为市区“互联网+居家养老”服务试点，将可利用资源打造成独立的日间照料室，并设有无障碍卫生间及助浴室，配备安全辅助设施。此外还利用租赁的场所，打造社区健康服务站，设有心理咨询室、康复训练室和家庭医院巡诊室等。该社区在原有的基础上，增设紧急呼叫中心、远程监测平台和接待咨询区。并且，通过摸底走访的形式，挑选出符合条件的15户试点老年人家庭和5户互联网家庭，免费为其安装远程照护摄像头。针对居家老年人的医疗服务需求和意见反馈，制定上门的助餐、助洁、助医和远程照护的服务项目。该社区利用“互联网+”的技术，为老年人提供远程照护、康复辅助、上门护理等服务内容，使居家行动不方便的老年人也可以享受医养结合服务[34]。

家医上门模式取得一定成果的同时，也存在以下几方面的问题：上门服务的内容主要是日常生活护理，缺乏专业的医疗服务，服务供需矛盾突出[33]。目前国家出台的政策文件中缺乏对上门服务内容的界定以及相关安全规范，无法保障上门服务团队自身的安全，也容易增加医疗的风险，且由于上门服务的总体收入和工作效率都偏低，制约上门服务的工作积极性[33],[35]。医养结合服务的运行机制不健全，不同部门各司其职，难以整合医疗和养老资源，导致在工作过程中易出现重复性工作[33]。此外，养老产业相关政策和措施不完善，仍然存在部门、碎片化等问题[33],[34]。为了解决上述问题，首先可以加强基层医养结合人才队伍建设，拓展服务项目[33],[35]。其次，需要完善相关法律法规、优化养老服务监督程序[33]、建立完善的突发医疗事件处理程序，做好政策保障[35]。再次，需要建立适当的激励措施，增强医护人员工作积极性[35]。最后，需探索建立长期护理保险制度[33]和针对特困老年人的长期照护制度，保证特殊老年群体可以同等享受到各项服务，提高整体老年群体的生活质量[34]。

2.3 实施长期护理保险制度的典型案例

我国于2016年选定15个城市为长期护理保险(以下简称长护险)试点单位，青岛市即为其一。早在2012年，青岛市就已对长护险进行了早期的探索，至今已实行了7年的时间[36]。长护险的参保对象与医保对象承接，将残疾、半失能和失能等需要长期照护的老年人的医疗费和护理费纳入护理保险基金支付范围[5]。从政策伊始至今，参保对象的保障范围不断扩大，2015年，长护险实现城乡全覆盖；2017年保障范围延伸至重度失智老年人；2018年引入“全人全责”的理念，力争为参保人员提供整合型、连续型护理服务[36]。在筹资方面，试点之初主要是通过医保基金和福利公益金的方式[37]，2015年医保城乡统合后，护理保险费主要通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户基金比例的方式筹集[5]。青岛市实施长护险以来，缓解了失能和半失能患者及其家庭的经济压力[5],[36],[37]，带动了护理行业的发展、促进人员就业[36]，缓解长期占床、压床的现象，提高病床周转率，优化了医疗资源的利用[37]。

3 国外医养结合养老服务模式发展现状

3.1 国外医养结合相关定义

西方国家进入老龄化社会的时间较早，有些国家从20世纪50年代开始便陆续进入老龄化社会[38]，对老年人医疗与养老的问题也较早展开了研究。“医养结合”是顺应中国国情提出的专业概念，在国外与此对应的是长期护理或长期照护[38],[39]。美国健康保险学会(HIAA)对长期护理的定义为：在一段相对较长的时期内，持续为患有慢性疾病，如认知障碍或功能性损伤的人，提供的一系列照护服务，如医疗康复、生活照料、居家护理、家务辅助以及其他需要支持的服务[38],[40]。

3.2 国外医养结合养老服务模式典型代表

面对老龄化社会的压力，美国、加拿大和日本等国家在探索长期护理/长期照护方面积累了很多可借鉴的经验，形成了较为成熟的适应本国发展的模式或措施。

3.2.1 美国

老年人全方位照护服务项目(PACE)是美国最主要的一种养老服务运营模式[41]。PACE项目的第一个日托中心于1973开设于旧金山，主要向社区的老年人提供日托护理和膳食服务[42]。PACE的服务对象是体弱、残疾、对护理有需求的55岁及以上的居家或社区老年人。对于每一位老年人，该服务项目以预定的费率从医疗保险、医疗补助或个人中收取费用，并承担老年人必要的医疗或支持性服务的责任[43]。PACE集医疗保健与社会、家庭、环境和其他可能影响老年人健康的因素为一体，由医师、护士、营养师、社会工作者和其他相关专业的人员组成跨学科服务团队，提供包括初级保健、专科疾病诊疗、成人日间护理、居家护理、饮食、转诊服务等[42],[44]。PACE能够满足需要持续照顾的老年人的个性化需求，提供高质量、高效益、以社区为基础的服务[44]。

该模式自实施以来，已经取得一定成效。据统计，从2010～2013年，北卡罗来纳州参与该模式的人员住院率、急诊率和复诊率均低于其他医疗补助计划。此外，同时作为保险人和服务提供者，PACE承担参与者的全部金融风险，为州医疗补助计划节省了资金[44]。在取得一定成就的同时，也面临着一些问题：首先，在资金方面，如果联邦医疗补助资金被大幅度削减，各州可能会根据资金情况减少相应的服务项目；其次，PACE模式对基础设施的要求较高，需要资金来创建基于该模式的社区。此外，政策方面没有正式出台的实施条例，这也阻碍PACE的发展[45]。

3.2.2 加拿大

加拿大在探索老龄化模式的过程中，形成了独具特色的自主服务整合系统(PRISMA)，始于魁北克，主要为了解决患有慢性疾病的老年人缺乏连续性护理服务的问题。PRISMA采用三级管理模式，主要服务于年龄65岁及以上、有严重功能障碍且需要正规护理服务、家庭可以提供护理支持的老年人。服务内容涵盖住院、急诊或门诊护理，老年病护理，疾病治疗，康复，居家照护，日间照料等多元化服务[46]。PRISMA是在社区服务中心和老年人综合护理系统的基础上发展起来的，利用前者 “医院-护理院-康复机构-社区服务中心”的整合型框架和后者实行的临床责任制和人头预付的财政制度的优势，再纳入管理模块，整合不同分管部门的资源，统筹医疗和养老服务[41]。

经过实践数据表明，PRISMA模式明显降低了机体功能下降的患病率和发病率，不符合客户需求的发生率降低，且减少了急诊率和住院率。此外，老年人的满意度显著提高。但是，项目管理和共享服务系统的资金是该种模式在实施中持续需要关注的问题[46]。

3.2.3 日本

日本是老龄化社会较为严重的国家之一，随着人口结构的变化，人群疾病结构也在发生变化，因此对医疗的需求也在改变。因此，日本也一直在探索医疗保健模式，将传统的医疗服务升级为适合老年社会的服务，将“以治愈为目的”的医疗服务转向“以治愈和支持为目的”的医疗服务，最大限度地提高患者的生活质量，或者从“以医院为中心的医疗保健”转变为“与护理和福利相关的社区医疗”[47]。日本老年人“介护”模式则为一种行之有效的方式。“介护”指以老年人或因机体功能障碍而致日常生活困难的人为服务对象，对被介护者进行护助和照料，包括身体、精神、社会适应性等多方面，提供独立生活指导、日常生活协助等服务，确保被介护者能够健康甚至自立生活。根据介护等级的不同，由家居访问介护或机构介护提供不同等级需求的服务，既保证生活不便时有人照料、患病时及时就医和护理，又能缓解医院、护理院等床位不足的现状[48]。

此外，日本政府于2000年成立了公共强制性长期护理保险(LTCI)。LTCI是一种社会保险体系，主要面向老年群体或需要长期护理的人员，资金来源于税收和社会保险，有较广的覆盖范围和较大的收益。LTCI的主要目的是实现护理的全社会化，不考虑家庭收入水平，将护理作为所有人的一种权利，帮助需要长期护理的人根据个人的能力来维持尊严和独立的日常生活。服务提供方包括地方政府、半公共福利公司、非营利组织、医院和非营利性公司。服务范围和内容包括家庭清洁、个人护理、护士探望、助洁；日托中心康复护理，短期暂息护理；机构服务包括疗养院，医疗服务中心以及长期护理医院等。自LTCI实施以来，使体弱的老年人受益，为家庭护理人员提供了支持，减轻了家庭成员的负担，实现了财政可持续性[49]。

4 小结

在各级政策的支持下，我国医养结合养老服务从最初提及至今已经探索、发展了六年有余，国内的不同城市以及不同国家都在探索适应本地区/本国发展的模式，且有些地区/国家已经有开展较好的典型案例。通过总结不同医养结合养老服务模式发展过程中的经验、问题和相关建议，可以为该服务的发展和探索适合不同地区/国家的医养结合养老服务模式提供一定的理论基础。