气管插管患者口腔护理相关研究进展

袁梦文, 徐菊玲, 谢 波, 钱秀群

(1. 湖州师范学院, 浙江 湖州, 313000; 2. 浙江省湖州市中心医院, 浙江 湖州, 313003)

气管插管是一项在紧急情况下为争取抢救时间而进行的非计划性插管措施[1]。在行气管插管和留置管道的过程中，患者可因环境因素、自身抵抗力差而引起感染等相关症状。呼吸机相关性肺炎(VAP)作为最多见的并发症，其发生率约占10%～70%，病死率约占25%～70%[2-4]。口咽部位的定植菌是导致患者VAP发生最主要的因素。维持口腔环境的洁净是预防VAP的有力措施之一，对插管患者而言犹显必要[5]。一项Meta分析指出，口腔护理对插管患者具有积极作用，可在一定程度上减少口腔异味和残留物[6]。Grap等[7]发现，高质量的口腔护理至少能够减少33.3%的VAP感染率。Kim等[8]在一项关于早产儿气管插管口腔并发症的文章中也指出，口腔护理是减少VAP等并发症的有效、简单、经济的手段。

1 气管插管患者口腔护理的溶液

1.1 生理盐水

以清洁口腔为主要目的的生理盐水在临床运用较为广泛[9]。长期气管插管的患者口腔环境复杂、微生物种类多，而生理盐水仅能在短期内发挥清洁效果，其后细菌数量便开始回升，对于口腔并发症的预防效果不佳[10-11]。

1.2 氯己定

氯己定可通过减少病原菌对牙齿表面的附着来达到抑制牙菌斑形成的目的[12]。Li等[13]认为该溶液可显著降低患者VAP的发生概率。低浓度(0.12%、0.2%)和高浓度(2%)的氯己定是当前临床的主要选择。Zhang等[14]研究认为，在预防VAP的过程中，低浓度的抑菌效果要优于高浓度，且不会因浓度过高而引起正常细胞死亡。多重耐药菌(如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等)对于高浓度的氯己定溶液更加敏感[15]。由此可见，临床对于氯己定的使用浓度尚存争议，今后需进一步探究。

1.3 聚维酮碘

聚维酮碘抑菌作用显著且使用安全。邱训斌等[16]指出，该溶液能够降低口咽部和气管内壁细菌的定植和寄殖，成效显著。吴素平[17]在比较生理盐水、氯己定和聚维酮碘在对口腔感染发生率和护理费用方面的影响后认为，后2种护理液的抑菌效用明显强于前者，但使用聚维酮碘者的护理费用低于使用氯己定者，综合分析后认为聚维酮碘为最佳选择。

1.4 其他

碳酸氢钠和双氧水可通过改变口腔环境中的pH值，打破病原菌的适宜生存条件。郭舒文等[18]研究发现，联合使用碳酸氢钠和双氧水者感染发生率及住院时间均低于单独使用碳酸氢钠者。

2 气管插管患者口腔护理的方式

2.1 擦拭法

棉球擦拭的主要目的是维持口腔洁净度。虽棉球擦拭的操作简单，但因呼吸机管道与牙垫的阻碍和压迫，常导致患者口腔死角的残留物清除不彻底。对此，谢红英等[19]建议在麻醉咽喉镜下进行操作，不仅能够提高口腔护理的质量，还可在一定程度上节省护理时间。

2.2 冲洗法

冲洗法的主要目的是借助水流的连续冲刷来达到清除患者口腔内污垢的作用，并借此降低病原微生物的吸附能力[20]。徐璟等[21]研究发现，冲洗法可在一定程度上弥补擦拭法的不足，降低感染发生率。陆徽徽[22]研究认为，在进行口腔冲洗时，可能会导致管道脱落，且在冲洗过程中，无法彻底避免患者误吸冲洗液而导致吸入性肺炎的情况。对此，护理过程中应避免暴力操作，冲洗时随时观察管道情况和患者反应，避免不良事件的发生。

2.3 联合法

临床上通过将上述2种方法联合使用，取长补短。陈进文等[23]认为尽管将2种方法结合后应用效果更佳，但此法需至少2名护士配合操作，较为费时费力，临床运用需考虑医护人员的实际工作量。赵益等[24]认为联合法可大大提高患者的口腔环境卫生，提升护理质量，且先冲洗再擦拭的效果要优于先擦拭再冲洗。这可能与先冲洗能在较短时间内带走大部分的分泌物，之后再进行擦拭祛除顽固残留物，使口腔内有害物质停留时间更短有关。

2.4 牙刷法

牙刷法是通过牙刷与牙齿表面形成较大的摩擦力而达到祛除牙菌斑的目的。苏真娇等[25]认为，牙刷法不仅能够改善口腔环境，还能在节省护理时间的同时减少耗材。袁海燕[26]对ICU100例气管插管患者进行比较后同样认为，牙刷法可减少口腔部位定植菌，降低感染发生率。乔田田等[27]指出，牙刷法虽能更加有效地祛除牙菌斑，但操作难度较大，可能导致管道移位和损伤牙龈等问题，对于凝血功能障碍或已有牙龈出血者应慎用。在采用此法进行口腔清洁时，手法应轻巧柔和，避免管道损伤或脱落，同时应当严格执行“一人一刷”，用后刷头朝上放置。

3 气管插管患者首次口腔护理的时间

针对首次口腔护理时间的问题，国内外研究人员之间仍有争议，但均认可口腔护理是预防感染的有效手段。Grap等[28]指出，插管后12 h内应对患者行口腔护理。Garcia等[29]则认为应立即对患者进行口腔清洁操作，从源头减少和切断细菌的寄生与传播。曹海燕等[30]在插管后第0、6、8、10、12 h分别采集患者口腔样本，结果发现，插管后8 h是患者口腔内牙菌斑数量达至顶峰的时段，此时进行口腔护理的效果比较明显。在该作者同年发表的文献[31]中还指出，吸烟、手术等患者口腔中细菌数量较多，故针对此类患者首次口腔护理的时间应相对提前。刘淑萍[32]、郝巧云等[33]同样认为插管后8 h内行口腔护理是最佳选择。倪芳等[34]的研究指出，首次口腔护理时间延长与VAP发生率具有相关性，同时作者对于首次口腔护理时间持有不同观点，文中观点指出，在6 h内行首次口腔护理是最佳选择。但佐证该观点的文献较少，未来仍需进行验证。在翟慧群[35]的一项研究中，对于首次口腔护理时间的观点与上述研究均有差异，通过随机对照试验后作者认为，随着首次口腔护理时间的延长，VAP发生率呈上升趋势，这与上述观点一致，不同的是，该文指出护理人员应在4 h内进行操作，以维持洁净、舒适的口腔环境。

4 气管插管患者口腔护理的频次

目前临床口腔护理的频次大多集中于2～4次/d。黄秀玲等[36]研究发现，2次/d以上的口腔护理可改善口腔环境，缓解口臭等问题。张东华等[37]、朱明明等[38]进行实验后认为，间隔6 h行1次(4次/d)口腔护理能够显著预防VAP的发生。乐丽华[39]进行随机试验后发现，随着口腔护理频次的增加，患者发生VAP、霉菌感染和口腔溃疡的几率大大减少。然而另一项对171例ICU气管插管患者行不同频次中药口腔护理的研究[40]中却指出，频次与抑菌效果并不呈正相关。由此看来，各研究对于频次的选择仍存在不少争议，这提示在临床护理过程中，应选择恰当频次，在确保口腔护理质量的前提下适当节省人力、物力。

5 小结

洁净、舒适的口腔环境不仅可以令人身心愉悦，还可有效地预防诸多并发症，降低感染和死亡率，对插管患者而言更加必要。在此过程中，时间、频次等无疑是影响患者口腔护理质量的关键因素。目前，临床对插管患者口腔护理方面的研究主要集中于护理方法和护理液的选择，干预因素单一，且由于国内尚未制定最佳口腔护理指南，因此临床上对于口腔护理方案的选择仍存在诸多争议，对于各影响因素之间的交互作用也有待研究。对此，未来的研究可综合上述影响因素(时间、频次、方法和溶液种类)开展，在考虑护理液种类、频次等因素的同时注意操作流程的规范性，切忌单一侧重某方面。另外，在实际护理过程中，应在考虑患者病情和医护人员工作量等情况下综合分析，不断探讨适合不同患者的口腔护理方案，以提升患者和家属的满意度，实现临床效益的最优化。