低分子肝素致皮肤瘀斑伴血小板减少诱发急性冠脉综合征 1例

谢业花

(东部战区总医院 普通外科研究所, 江苏 南京, 210002)

低分子肝素是目前临床广泛应用的抗凝药物，桥联抗凝是指在停用口服抗凝药物期间给予短效抗凝药物的过渡治疗的策略，在降低围手术期血栓栓塞发生风险的同时避免抗凝相关的不良出血事件。急性冠脉综合征(ACS)是临床常见的心血管疾病，ACS患者早期可出现不同程度的发作性胸痛、胸闷等症状，若未及时干预和治疗，待病情迁延很容易形成心律失常、心力衰竭甚至猝死等[1]。本文报道1例低分子肝素致皮肤瘀斑伴血小板减少诱发ACS的病例。

1 临床资料

患者，男，70岁。因“胰腺肿瘤”于2019年4月3日入院治疗。患者既往有高血压病史，自服马来酸依那普利、琥珀酸美托洛尔，收缩压/舒张压控制在140/80 mm Hg左右，2018年5月行“心脏支架置入术”，术后口服阿司匹林、氟伐他汀、替格瑞洛。患者无食物、药物过敏史。入院时心脏超声检查示左房大、左室壁所见符合心肌缺血后改变、轻度二尖瓣反流、左室舒张功能减低。该患者为胰腺肿瘤局部进展期，暂无根治性手术指征，拟行超声内镜下胰腺肿块细针穿刺活检术以明确病理后行新辅助治疗。患者于4月10日开始停用口服抗凝药物并给予低分子肝素桥接抗凝治疗，医嘱给一次性预冲低分子肝素 (速碧林，国药准字J20090006，规格：4 100 IU/支)皮下注射(1次/d)。4月13日21:12，患者主诉右臀部及右下肢疼痛，疼痛评分2分，查体：患者右下肢及臀部水肿伴大面积紫斑，无发热/尿血及血便，血小板计数59×109/L、血红蛋白59 g/L。患者出现严重贫血，虽然凝血功能无异常，但综合考虑后停用抗凝药物，输注红细胞悬液4 U、血浆220 mL，并给予对症处理。4月14日行双下肢血管CT检查，结果未见明显血栓。4月19日17:30患者无明显诱因下突发胸闷，伴气促，大汗，无胸痛，无心前区压迫感，无意识丧失等；测心率/脉搏 112次/min，收缩压/舒张压136/83 mm Hg，呼吸 28次/min，脉氧87%；急查心电图：1. 窦性心律；2. T波改变；3. V2、V3呈qrS型，STV2、V3↑≤0.1 mV(略呈弓背型)；请心内科医师会诊，结合临床考虑ACS。主要处理措施：①转至监护病房严密观察病情变化，面罩吸氧，维持脉氧在95%以上；②口服自备药物阿司匹林、替格瑞洛；③定期监测肌钙蛋白T(TnT)、肌钙蛋白I(TnI)、脑利钠肽(BNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等指标；④维持生命体征平稳；⑤如有病情变化及时与心内科医生联系，做好急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)准备。患者于23:00症状缓解，脉氧恢复正常。针对患者右下肢水肿及紫斑，给予如意金黄散和茶叶水调制成糊状，均匀涂抹后用保鲜膜包裹，2次/d，4 h/次，每班监测腿围变化。4月27日患肢腿围恢复至正常水平、水肿消退、淤血逐渐吸收，监测血小板波动在72×109/L～98×109/L，无出血倾向，大小便常规正常，继续双联抗血小板(阿司匹林、替格瑞洛)、降脂及对症治疗。

2 讨论

低分子肝素作为拟行普通外科手术的患者术前桥联抗凝的首选药物[2]，其主要不良反应有血小板减少症、出血、注射部位瘀点、瘀斑、过敏反应及转氨酶升高。该患者在使用低分子肝素第3天出现右下肢皮肤大面积瘀斑伴水肿，血小板计数减少至59×109/L。考虑患者因冠状动脉支架植入术后使用多种抗凝药物，导致血小板减少。经医院药学部、血液科、皮肤科联合会诊提出意见：患者口服抗凝药物期间多次检查凝血功能正常，且排除住院期间使用与低分子肝素相互作用的药物，无其他血小板减少病理性诱因，结合该患者的临床表现，最终确诊为低分子肝素诱导的血小板减少症(HIT)[3]。该患者确诊为HIT后立即停用低分子肝素，改阿司匹林+替格瑞洛抗血小板聚集治疗，患者右下肢给予消肿化瘀对症治疗 9 d后水肿消失，瘀斑减轻，血小板恢复正常，患者病情好转。

低分子肝素致皮肤瘀斑伴血小板减少的文献报道较多，但诱发ACS尚未见报道。此例低分子肝素诱发ACS可能与下列因素有关：①低分子肝素致患者血小板计数减少、血红蛋白降低，患者出现严重贫血，有效循环血量急剧减少，致冠脉循环障碍，出现ACS表现；②该患者为老年患者，既往有高血压、心脏支架置入术等病史，存在心脏器质性病变和心功能损害；③胰腺肿瘤导致患者长时间的焦虑、紧张、抑郁等负性情绪可以激活神经内分泌系统，使交感神经张力和血小板活性增加，促进冠脉内膜损伤及斑块的形成和发展，亦可直接诱发冠脉痉挛，导致ACS发生[4]。

本病例提示医护工作者在低分子肝素用药期间应注意提醒患者如有新发皮肤瘀斑、瘀点或较前加重、牙龈出血、血尿、便血等出血症状时及时告知医生，定期复查血常规、凝血；有出血倾向即刻停药，包括临床常用的低分子肝素留置针封管液；尽量卧床，减少活动避免碰撞造成出血；为预防复发性血栓形成应改用其他抗凝药物[5]；同时密切观察用药后的反应，及时发现病情变化积极处理，防止严重不良反应的发生。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。