正念训练联合舞动治疗在1例青少年抑郁症患者护理中的应用

刘莉莉, 张知颖, 马晓芸

(江苏省苏州市广济医院 临床心理科, 江苏 苏州, 215000)

抑郁症是一种由生物、心理、社会等多种因素相互作用而导致的，以情绪低落、思维迟缓、意志活动减退为主要特征的情感障碍性精神疾病[1]，已成为青少年常见的精神疾病，也是诱发青少年自伤、自杀的因素之一[2],已引起了社会的广泛关注。正念是通过有意识地觉察当下，并对每时每刻所觉察到的体验不加评判，从而产生一种觉察力[3]。有研究表明，正念训练不仅可以减轻抑郁症患者心理负担、心理压力、身体疼痛及疾病状态,还能促使其及时康复[4]。舞动治疗是一种运用舞蹈或动作过程以促进个体情绪、身体、认知和社会整合的心理疗法”[5]，以“动作共情”的方式相互沟通，使人感觉到一些隐含在动作中的难以言传的情绪得到了理解[6]。舞动治疗作为一种非言语性的身心整合的方法，可以将内心深处的焦虑、悲哀、愤怒等情绪安全地释放出来[7]，在情绪表达、自尊增强、个性发展、内心平衡方面的作用均得到认同，同时在社会功能和心理健康方面有显著的改善[8]。

2020年6月15日医院收治了1名抑郁症患者，患者因学业压力大出现情绪低落、焦虑烦躁，在院外多次发生自伤行为，住院后在药物治疗的同时，运用正念训练联合舞动的心理护理和对症护理，患者的焦虑症状缓解，抑郁情绪改善，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

患者女性，17岁，高中三年级学生，因“缓起不悦、少语、懒动半年”于2020年6月15日第一次入住医院。据家属介绍患者因“既往学习成绩优异，进入高三后自觉压力大，期中考试时因成绩不理想”而出现烦躁、回避学习，无法完成学习计划。近半年表现出不悦、少语，缺少主动言语及要求，不想活动，常因学习成绩不理想而哭泣、焦虑、自我评价低，在焦虑烦躁时多次用刀片划手臂。后患者在医院门诊接受药物治疗，但情绪未见明显好转，之后家属将患者送入医院治疗。患者近3个月食欲欠佳，进食量尚可。每日均至凌晨才能入睡，既往史、个人史、家族史无特殊。入院诊断重度抑郁发作，给予舍曲林、劳拉西泮片(罗拉)、佐匹克隆胶囊 (青尔齐)等药物治疗。

入院后患者表现出情绪低落、闷闷不乐，白天多卧床玩手机，不愿与人交流。与患者接触时，患者眼神回避、语量少、声调低，自述：“想到学业问题就觉得心慌胸闷，全身发麻，坐立不安，头胀头痛，尤其是早上准备去上学的时候，我就特别心烦，难受的时候用笔尖和刀片划过手臂，发泄一下，但不是为了想不开。”患者对家属态度较为抵触，常因与家人沟通不顺利而烦躁，个人生活懒散，进餐、洗漱均需要督促。患者夜间入睡困难，夜间睡眠约5 h。给予二级护理，自杀风险评估量表(NGASR)评估为15分，抑郁自评量表(SDS)评估74分，焦虑自评量表(SAS)评估64分，护士用住院病人观察量表(NOSIE)评分146分。

针对患者焦虑发作和抑郁情绪采用正念联合舞动治疗和对症护理的方式，患者自杀风险评估量表(NGASR)评分由15分降低到4分，抑郁自评量表(SDS)由74分降低到51分，焦虑自评量表(SAS)由64分降低到46分，护士用住院病人观察量表(NOISE)由146分提高到192分，患者病情明显好转，情绪平稳，焦虑症状缓解，未再出现自伤行为，自信心提高。

2 护理

2.1 护理评估

护理评估包括3个方面：①生理评估：患者意识清，体温36.7 ℃，心率90次/min，呼吸18次/min，血压106/61 mmHg，身高156 cm，体质量45 kg，体质量指数 18.5 kg，饮食尚可，入睡困难，大、小便正常。实验室检查无异常，查体见左手前臂有数十条长5～6cm浅表划痕，均已结痂。②心理评估：患者患病前个性倔强，争强好胜，外向，人际关系好。患病后情绪低落、乐趣缺乏、兴趣下降，懒动少言、自我评价低，思维迟缓、动力不足，精力下降，意志行为减退，不愿与人交往，存在自伤想法及行为，未查及幻觉妄想等精神病性症状，自知力部分存在。③社会评估：患者母亲性格急躁，父母对其关心，在校时与同学老师关系较好。

2.2 护理诊断

护理诊断包括三个方面：①自伤的危险：与情绪低落、焦虑、自我评价低有关；②睡眠形态紊乱：与情绪低落、焦虑有关；③个人应对无效：与抑郁情绪、无助感有关。

2.3 护理措施

2.3.1 落实安全护理，防范意外事件

该患者以往有多次刀片、笔尖划手的自伤行为，因此将患者的文具统一收回保管。当患者需要使用文具时需要家属在旁看护，使用结束后收回时清点数量，避免被患者藏起。每日在巡视、晨晚间护理时对病房环境设施及患者的物品进行安全检查，避免安全隐患。患者外出活动时均有家属看护，返回病房时使用金属探测仪进行安全检查。提高家属的安全管理意识，提供危险物品管理图册给家属阅读，教会家属识别危险物品，避免将危险物品带入病房。

2.3.2 加强病情观察，做好风险评估

患者情绪低落同时伴有焦虑情绪，在这些负性情绪支配下患者容易产生悲观厌世的想法。与患者深入交流后发现，该患者在学习受挫、与家人发生矛盾、焦虑发作时就会实施自伤行为，尤其是上午时段出现更频繁。因此在护理中要经常观察患者的情绪变化，一旦观察到患者出现心慌胸闷，全身发麻，坐立不安，头胀头痛等表现就及时干预，陪伴患者，指导患者进行正念呼吸放松，必要时汇报医生进行处理。严格交接患者病情变化，动态连续评估患者自伤风险。

2.3.3 正念训练联合舞动治疗： 与患者及家属沟通，告知正念训练联合舞动治疗的目的、意义和方法，征得患者同意后，与患者共同讨论训练内容与流程，形成计划。主要包括：镜像训练、自我应对、调整内驱力和具身认知。正念联合舞动训练1周2次，40 min/次，共4周8次。每周一和周四下午14时组织患者在临床心理科病房心理治疗室，活动期间保证环境的安静。每训练1周总结一次，根据训练效果计划下周的训练安排和进度，训练原则：根据患者的病情变化循序渐进，有耐心，多鼓励，采取正念呼吸和舞动技术相结合的形式反复多次训练。

2.3.3.1 镜像训练： 第一周利用舞动治疗中的镜像训练，缓解患者的焦虑情绪。患者出现焦虑症状，护理人员用温和缓慢的动作接近患者，与患者相对而站，轻轻地呼唤患者姓名，双目对视，询问患者当下焦虑的身体感受和产生焦虑情绪的原因、身体反应，模仿患者当下焦虑发作时的动作，保持与患者动觉共情，采用与患者相仿的动作和表情，去感受患者此刻焦虑时身体与心理的痛苦。以眼神交流，让患者体会到当下护理人员是与其保持同样痛苦的感受，观察患者动作和内驱力的特点，通过彼此动作与呼吸的调整与跟随。然后缓慢轻度地调节动作张力的速度和强度，并扩大动作范围，将主动权交给患者，互相跟随彼此的动作，让患者能感受到此刻是被理解、被看到的。在跟随与被跟随的过程中，通过调整动作的幅度和强度、呼吸的频率，患者的身体紧张度逐渐下降。在观察到患者放松后，医护人员对束缚刻板、紧绷单一的动作进行调整，带入柔和放松、随意流动的动作。当患者无法跟随医护人员时，需要耐心地等待，给予充足的时间和空间。当患者能自由表达出流动柔和的动作时，其的焦虑症状得到缓解。

第一周训练过程中，患者严重焦虑发作时，表现出十分烦躁、坐立不安、捶胸顿足等，夜间无法理性思考、控制情绪。通过镜像技术，在模仿患者动作的同时，医护人员观察到患者此刻双手紧握拳头，呼吸急促，表情紧张。医护人员与患者保持一致性动作的同时，缓慢调整自己的呼吸，慢慢带动患者去跟随医护人员的呼吸频率，保持同频呼吸30～60 s后，患者能够跟随，患者的焦虑症状逐渐缓解，达到了平静放松的状态。在训练结束后，医护人员与患者探讨训练的感受，患者表示通过训练，在医护人员模仿和跟随患者的动作时，患者能深刻地感受到我在陪伴时给予的支持，认为自己的痛苦能够被我理解和支持，内心无比温暖。

2.3.3.2 自我应对： 第二周运用正念训练联合舞动治疗，当患者出现焦虑症状，无人在身旁陪伴和帮助时，教会患者自我缓解焦虑的应对方法，使其掌握自我应对的方式。首先教会患者如何识别和观察自我焦虑发作的特点，如双手挥动、抓挠自己的头发、双脚跺地，在出现这种症状下，告诉患者将这些动作在空间里去扩大。当患者出现跺脚的动作，就让其使劲地跺脚，加快速度；当患者出现挥舞双手得动作时，则让患者大幅度地挥舞双手并加速；当患者出现胸闷、心慌紧张，就让其加快呼吸的频率和速度，将所有的动作幅度都扩大和加强，保持20～30 s后让患者自己喊停，保持在停止的动作中去感受自己的心跳和呼吸；如焦虑症状未缓解，则重复以上动作，每次延长时间至自己不能耐受时喊停，继续保持在停止的状态下去感受自己。反复多次后患者内心的愤怒和焦躁的情绪得以发泄后，教会患者通过调整呼吸的频率，慢慢恢复平静。

第二周训练过程中，患者出现焦虑的症状大多出现在早晨9时至10时，通过固定2次的正念训练联合舞动治疗，由于患者既往从未接触过此类的训练方式，其配合度和接受度较高。在患者出现胸闷心慌和捶胸顿足的症状时，其能够识别到自己焦虑时身体的感受，按照护理人员教的方式将这一系列动作扩大和加速，内心的焦躁和得以宣泄后，再通过正念呼吸，将自己的呼吸慢慢调整，患者能够快速掌握自我应对焦虑的方式，身体逐渐放松，但是情绪仍然低落，无愉悦感，对既往喜欢的事情也不感兴趣。

2.3.3.3 调整内驱力和具身认知： 第三周和第四周针对患者情绪低落，出现自我评价较低，对未来没有希望，采用调整内驱力的方法，改善患者抑郁情绪和具身认知。在每次训练前，护理人员会与患者进行访谈，与患者探讨当下抑郁的感受和想法，告知患者在既往的4次训练中，其内驱力的特点是：对空间的利用率小、单调和僵硬的动作、人是被束缚的、动作的幅度较小。针对这些内驱力特点，医护人员通过帮助患者拓展动作库，带患者探索更多的空间，带领患者解除动作的束缚，让患者的动作保持流动、节奏上更多变，给予其更多的机会去发展出创造性动作。将患者身体与情绪作联结，去感受并分析自身动作的速度、强度、流动性等特点，去感受自己当下的内心变化，从身心结合的角度去探索和了解自己，使患者了解自己的特质，自我接纳、自我探索到自我成长，激发其内在的力量，让患者觉察到自己动作的多样性，进而觉察情绪的变化，让患者了解到身体就如同情绪，不一定只有一种表达方式，从而调整具身认知。

第三周和第四周训练过程中，当患者处于抑郁情绪时，其动作比较单一、僵硬。医护人员与患者动作互动时，以轻柔地音乐为背景，在进行创造性的动作时，告诉患者舞动治疗与舞蹈的不同之处在于舞动治疗的动作并没有好坏之分，主要是在每一个动作中增进对自己的洞察力。发掘患者现有问题的根源所在，找到适合疏导的方法，并在动作中去尝试多种的可能性，体验自己正向的潜能，并通过各种风格的动作去探索不同的自己。在2周进行创造性动作发展后，患者的身体逐渐放松，动作流动多变，且能够正确面对学业压力，找到自己灾难化认知的根源是对自己的要求过于追求完美，不允许自己出现任何的失误，在每一次调整其内驱力的同时，患者对自我的认知也在调整，从而达到了自我成长的目的，重拾信心。

2.3.4 使用正念呼吸、躯体扫描技术，改善睡眠

患者存在入睡困难的表现，这与患者白天活动量少、入睡前多思多虑有关。与患者沟通后制定了改善睡眠的计划，白天鼓励患者短暂多次的下床活动，如每次进行5～10 min的室内散步、上下午各进行15 min的乐眠操活动。经患者同意后约定每晚21时患者停止玩手机，将手机交由工作人员保管，并指导患者进行正念躯体扫描。

2.3.5 做好家属健康教育，启动家庭支持系统

患者母亲性格较急躁，常会因小事与患者发生争执，发生矛盾后患者会出现烦躁、焦虑不安的表现，因此对患者家属进行干预，有助于帮助建立一个有效的家庭支持系统。与患者家属多次进行沟通，了解到患者家属对抑郁症疾病了解很片面，与患者沟通模式存在问题。为此，安排患者家属参加每周1次在病房举办的抑郁症疾病知识及沟通技巧讲座，帮助家属了解患者所处的困境，指导家属学会当患者出现情绪波动时如何处理，避免正面激化矛盾。

3 小结

青少年抑郁症已经成为当今青少年最普遍的心理疾病之一[9]，已引起各界的高度关注。正念联合舞动治疗以非言语性的身心整合的方法，与患者保持动觉共情和同频呼吸，将情绪、认知、身体和社会性的整合，将患者内心的焦虑、忧郁、压抑、悲伤等负面情绪释放出来，从患者的自我觉察到自我探索，将身体积压的负性情绪得以释放，从创造性的动作到情感表达，让患者通过身体这个媒介去更深层地了解心理，将身体和情绪联结，对缓解患者的焦虑症状和改善患者的抑郁情绪起到了积极的作用[10]。在为期1个月的正念联合舞动训练的过程中，当护理人员发现患者有进步及时给予了肯定，对其焦虑抑郁情绪给予了充分理解，使其有信心参与训练，在其无法跟随时给予耐心的等待，直至患者身体完全放松，让患者感受到支持和鼓励。但因正念联合舞动技术对护士的要求较高，需具备专业资质的护理人员开展，因此要加快心理专科人才的培养，不断提高护士心理护理的能力。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。