小细胞肺癌并发低钠血症的护理体会

牛 芳, 杨 希, 章 敏, 谢淑萍

(中国科学院大学附属肿瘤医院 浙江省肿瘤医院 胸部放疗科, 浙江 杭州, 310022)

小细胞肺癌(SCLC)患者并发低钠血症的发生率约15%，且低钠血症是SCLC的预后影响因素[1-4]。患者的临床表现又与血钠降低的严重程度、失钠速度、患者年龄及身体状况有关，临床症状不典型，极易被忽视，若发现或治疗不及时，可导致病情恶化，严重的低钠血症还可加重神经系统损伤甚至导致死亡。因此，在患者放化疗期间加强临床观察和补钠等综合护理干预意义重大。本研究回顾45例SCLC并发低钠血症患者的临床资料，总结患者住院期间的护理措施，现报告如下。

1 临床资料

本组45例患者为2017年9月—2019年12月在医院初诊、经影像学和病理学确诊为SCLC，且住院期间并发低钠血症的患者。男37例，女8例；年龄38～73岁，中位年龄61岁。文化程度：文盲15(33.33%)例，小学11(24.44%)例，初中及以上19(42.22%)例。根据2014年欧洲低钠血症诊疗指南[5]，低钠血症分为轻度(130～135 mmol/L)、中度(125～129 mmol/ L)和重度(<125 mmol/ L)。本组患者低钠血症的严重程度：轻度28(62.22%)例，中度7(15.55%)例，重度10(22.22%)例，其中顽固性低钠血症4(8.89%)例。

45例SCLC并发低钠血症患者接受化疗、病灶放疗、全脑预防性放疗(PCI)及转移灶放疗等。本组患者接受化学治疗41例，EP(依托泊苷+顺铂)方案28例、EC(依托泊苷+卡铂)方案4例、IP(伊立替康+顺铂)方案4例，EP+EC或EP+IP方案9例。本组患者行胸部病灶放疗37例，行转移灶放疗7例，行PCI者23例。

根据45例并发低钠血症患者的严重程度，采用的主要补钠方式：①静脉补钠19例(轻度4例，中度5例，重度10例)，每日10%氯化钠溶液10～150 mL加入0.9% 氯化钠溶液100～500 mL中静滴或泵控补钠；②口服托伐普坦片1例(重度)，服用方法为15 mg/d，晨起后顿服，连续服用7 d，患者治疗3 d、7d后均复查血Na+； ③口服10%氯化钠溶液5例(轻度4例，中度1例)，每日3次口服10%氯化钠溶液10 mL；④饮食补钠20例(轻度18例，中度2例)

本组45例SCLC并发低钠血症患者，经综合护理干预和补钠治疗后，26例轻度低钠血症患者2～18 d恢复正常，6例中度低钠血症患者3～20 d恢复正常，7例重度低钠血症患者3～55d恢复正常，最后一次入院治疗出院时血钠值仍未恢复正常者6例(轻度2例，中度1例，重度3例)。患者血清钠测定值由干预前的(123.00±11.40) mmol/L到(135.46± 10.21) mmol/L，有了明显的提升。发生跌倒护理安全事件3例。

2 护理

2.1 加强临床病情观察，及时发现低钠血症

本组45例SCLC患者并发低钠血症时的临床表现，症状隐匿10例，精神神经症状2例，其余患者以胃纳差、恶心、呕吐、头晕、乏力为主，症状不典型，不易识别，易与放化疗的不良反应相混淆。因此，在SCLC患者放化疗过程中，除了及时记录生命体征的变化外，还应观察患者的意识、应答能力、尿量等的变化。对于患者出现的不适症状，及时鉴别可能的原因，警惕并发低钠血症，尤其对于顽固性低钠血症患者。必要时及时汇报医生，急查电解质以取得临床依据。

2.2 关注血电解质的变化，及时发现低钠血症

低钠血症可能是复发的前兆，且先于影像学出现异常，低钠提示预后差，血钠水平可作为一项检测指标[6]。当血Na+<125 mmol/L时，患者可能会出现神经精神症状。未经治疗的重症低钠血症的病死率相对较高，缓慢发生的低钠血症可无明显的临床症状。因此应定时监测血电解质。根据低钠血症的严重程度，及时监测电解质。抽血过程中，应避免血标本的污染，保证所采集血标本的质量，勿从输液、输血处采集血标本，应从对侧肢体采集，抽血后正确按压，防止渗血。血结果有异常时，及时通知医生，并协助医生及时处理。

2.3 加强补钠药物的护理，保证用药安全

采用静脉补钠时，应注意药物配置的浓度及输注速度，低钠血症纠正过快极易引起渗透性神经脱髓鞘综合征(ODS)，补钠速度应控制在每24 h 内8～9mmol/L[7]。10%氯化钠溶液属于高渗刺激性溶液，应注意安全用药，输液过程中加强巡视。本组患者通过中心静脉导管补钠15例，外周静脉补钠4例，穿刺点上方如意金黄散外涂预防静脉炎的发生。采用口服补钠期间，应密切观察药物的不良反应及尿量变化。尤其口服托伐普坦片，根据药典服用该药后患者通常会出现明显的排水利尿，可出现口干、口渴等脱水症状。应提醒患者服用本药口渴时持续饮水；并避免同服西柚汁或与强效 CYP3A4 抑制剂联合应用，以免提高托伐普坦的血药浓度，强化其不良反应的发生。有研究[8]表明，本药服用不良反应发生率仅为1.32%，较轻微。本例患者无不良反应。

2.4 加强健康教育和饮食护理，提高自我管理意识

患者及家属对放化疗的知识缺乏了解，对低钠血症疾病认知严重不足。因此，医护人员除了向患者及家属介绍SCLC放化疗的相关知识外，还应介绍并发低钠血症时的临床表现，讲解疾病与症状的内在联系及当前的治疗措施对患者的必要性及重要性，使患者对自身病情做到早发现，进而早治疗。指导患者进食咸菜、腐乳、腌制品等含钠盐高的食物，同时限制病人饮水量(<1 000 mL/d)，注意调整饮食结构。可通过穴位埋针、太极拳运动等方式，增加患者的食欲和营养物质的摄入。

2.5 提高防范意识，做好安全宣教

本组患者住院期间发生跌倒3例。低钠血症的患者可出现头晕、乏力、四肢麻木、精神异常，甚至抽搐等临床表现，因此，应注意预防跌倒、坠床、骨折等意外事件的发生，做好患者和家属的安全宣教。尤其对于定向力差及意识障碍者，应建立安全保护措施，以免发生意外情况。

2.6 加强心理护理，提高患者的依从性

SCLC具有增长迅速、恶性程度高、转移早、易复发和生存期短的特征，患者容易出现复杂的心理痛苦，可表现为脆弱、悲伤、害怕，甚至出现抑郁、焦虑、恐惧、社会孤立感等严重的心理障碍，且影响因素有多种[9-10]。而并发低钠血症不仅会进一步加重病情，而且恢复时间可能较长，甚至无法恢复正常，也会在一定程度上增加患者的心理痛苦程度。有文献[11]报道，癌症患者的疾病进展恐惧与自我管理效能感间呈显著负相关。因此，SCLC并发低钠血症患者放化疗期间，护理人员应注意对患者进行心理评估，做好个体化的心理护理。指导患者家属多陪伴患者，避免患者出现无助感和孤独感。必要时请专业的心理小组人员进行心理辅导，提高患者对治疗、护理的依从性。有研究[12]指出舒缓疗护模式对肺癌患者心理症状困扰有明显的缓解作用，也具有临床借鉴作用。

3 讨论

SCLC患者放化疗过程期间，可因药物、胃纳差、发热、腹泻等多种因素导致血钠的摄入不足或丢失过多[13]，发生低钠血症。本研究对SCLC并发低钠血症患者采取病情观察、补钠药物、健康宣教和饮食管理、安全防范、心理护理等全方面的综合护理干预后，患者血清钠测定值较实施干预前有了明显的提升，且大部分患者的血钠值恢复正常。因此，在SCLC并发低钠血症患者放化疗期间，应加强对患者实施系统的综合护理干预措施，及时发现低钠血症，给予相应的护理措施，帮助患者更好地顺应抗肿瘤治疗，提高生活质量。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。