以黄疸为首发症状的艾滋病并卡波西肉瘤1 例并文献复习

吕茹，胡志亮，孙丙虎，魏洪霞

作者单位：南京市第二医院感染病科，江苏 南京 210000

卡波西肉瘤（Kaposi’s sarcoma，KS）是由莫里茨·卡波西于1872年首次报道的一种罕见于亚洲人的肿瘤［1］，它可分为四种类型：流行型、经典型、非洲型和继发性免疫抑制型［2］，其中流行型卡波西肉瘤是一种与获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）相关的疾病，它是艾滋病毒感染者中最常并发的恶性肿瘤，是导致其发病和死亡的重要原因［3］。它可侵袭几乎任何器官，如黏膜皮肤组织、淋巴系统、内脏器官是最常受影响的部位，从而临床表现呈多样化［1］，但目前国内外对于以黄疸为首发症状的AIDS-KS 病例鲜有报道，现将南京市第二医院感染病科2017年收治的相关病例报告如下。

1 病例资料

男，30岁，自由职业，因“眼黄、尿黄1周，咯血伴发热3 d”于2017年10 月23 日入院；病人有同性冶游史，于2017年5 月经疾控中心确诊艾滋病病毒（HIV）抗体阳性，基线CD4+T 18 个/微升，后一直服用拉米夫定、替诺福韦、依非韦伦抗病毒治疗，入科后查CD4+T 122 个/微升，HIVRNA＜20 copies/mL，病人于1 周前无明显诱因下出现眼黄、尿黄，伴呕吐，呕吐胃内容物，未重视，3 d前开始咳黄色脓痰，咳嗽剧烈时，痰中见血凝块，伴发热，热峰39 ℃，在当地诊所输注“头孢类抗生素、阿奇霉素”3 d，效果欠佳，为求进一步诊治入住我科；病程中病人无厌油、无腹痛腹泻，食纳差，大便发白；体格检查：神志清，精神可，消瘦，皮肤巩膜重度黄染，牙龈、口腔黏膜，双侧咽壁、躯干、手臂处多发紫蓝色结节（图1），口腔未见白斑，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。心率123 次/分，律齐。腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。神经系统（-）。辅助检查：入院后查血常规+C 反应蛋白（CRP），白细胞2.30×109/L；中性粒细胞绝对值0.88×109/L；血红蛋白102 g/L；血小板132×109/L；CRP144.00 mg/L；超敏C-反应蛋白＞5.0 mg/L；降钙素原1.65 ng/mL；肝功能总胆红素164.0 μmol/L；直接胆红素126.1 μmol/L；间接胆红素37.9 μmol/L；白蛋白22.5 g/L；胆碱酯酶1 803 IU/L；凝血功能凝血酶原活动度65.6%；CA199：正常，动脉血气分析：氧合指数135.8 mmHg；乙肝六项、肝炎全套、血隐球菌抗原、T-SPOT、结核抗体、G、GM 试验、多次痰细菌涂片、结核菌涂片、痰培养：均阴性；CMVDNA＜500 copies/mL；HBVDNA、HCVRNA＜500 IU/mL、胸部CT：两肺多发病灶伴胸腔积液；胸腔积液基因测序提示找到人类疱疹病毒8序列：19484条；全腹部CT平扫+增强：胆总管末端截断改变，伴肝内外胆管扩张；另外行皮肤紫蓝色结节切除活检术；诊疗经过：病人病情进展快、黄疸重、高热、咯血、呼吸衰竭，病情危重，考虑其为免疫力缺陷病人，肺部病灶以混合性为主，入院后查降钙素原、C 反应蛋白偏高，考虑细菌感染存在，真菌感染亦不能排除，入院后停用依非韦伦，予吸氧，比阿培南、卡泊芬净抗感染，克林霉素预防肺孢子菌肺炎，保肝、降酶、退黄、改善循环、升白细胞、止血等对症治疗，3 d后，病人仍高热、咳嗽咳痰、痰中带血，胸闷气促，夜间不能平卧，但无厌油、无恶心呕吐、无腹胀腹痛，食纳睡眠较差，尿色深，大便正常；复查肝功能：总胆红素210 μmol/L；直接胆红素167.6 μmol/L；白蛋白21.3 g/L；胆碱酯1 219 IU/L；谷氨酰转肽酶911 IU/L；碱性磷酸酶1 230.7 IU/L；凝血活动度63.8%，提示黄疸明显上升，复查胸部CT 提示肺部病灶、胸腔积液明显进展；手臂处紫蓝色结节组织经病理科诊断，考虑为卡波西肉瘤（图2）；病人入院后予抗真菌、抗细菌感染、保肝降酶等对症治疗，肺部病灶、黄疸仍迅速进展，实验室病原学检查无依据，而卡波西肉瘤诊断明确，其黄疸以直接胆红素升高为主，尿胆红素阳性，提示为梗阻性黄疸，而谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶明显升高，肝外梗阻可能性大，全腹部CT 平扫+增强提示胆总管末端截断改变，伴肝内外胆管扩张（图2）；另外，胸水查出大量人疱疹病毒-8 型，其是与卡波西肉瘤相关的病毒，故考虑肿瘤累及胆总管、肺部的可能性大；入院第6天调整治疗方案为停用卡泊芬净、继续比阿培南抗感染、保肝、降酶、退黄、止血、升白细胞、补充白蛋白、胸腔穿刺置管引流胸腔积液等对症支持治疗，予多柔比星脂质体32 mg第一次化疗，2 d后，加用拉替拉韦钾联合拉米夫定、替诺福韦抗HIV 病毒治疗。经治疗调整，病人体温逐渐正常，咳嗽、气促、咯血改善，食欲、睡眠、体力等一般情况好转，复查胸部CT 提示病灶吸收，经3次化疗后，黄疸完全消退（图4）。

图1 艾滋病并卡波西肉瘤病人前胸、左手臂可见皮肤紫蓝色结节及全身皮肤黄染：A为前胸，B为左手臂

图2 艾滋病并卡波西肉瘤病人左手臂皮肤紫蓝色结节活检，病理结果提示卡波西肉瘤：A为皮下示多灶性梭形细胞瘤样增生结节并明显血细胞渗出（HE×100），B为中间性血管内皮细胞肿瘤，低度恶性（HE×200）

2 讨论

KS 是一种由血管内皮细胞异常增生引起的多灶性恶性肿瘤，好发于免疫力缺陷的病人，而AIDS病人并KS 的发病率是一般人群的10 万倍，约40%的AIDS 病人可合并KS［4］；自从1872年匈牙利皮肤科医生莫里茨·卡波西对其进行初步描述以来，至今它仍然是临床所面临的一项挑战［5］，目前较多研究提示KS 与人疱疹病毒8 型（HHV8）感染有关［6］，尽管在阴道、精液、前列腺分泌物中发现的病毒载量远低于唾液，性传播被认为是HHV-8传播最常见的途径，其中男同性恋者（MSM）获得HHV-8病毒的风险更大，本例病人为男同AIDS 病人，有多次高危性行为，胸水基因测序出大量HHV-8 病毒，再次证明KS 与该病毒的相关性。另外KS 还与低水平的CD4+T 淋巴细胞计数明显相关［5］，总之，KS 是病毒感染、免疫抑制，遗传易感性共同影响的结果［2］。

AIDS-KS 首先侵犯的部位并不固定，可先累及皮肤任何部位，也可累及淋巴结和内脏器官［7］，如出现在下肢、面部、躯干、生殖器、眼部或口咽黏膜，表现为孤立的或散在的紫色斑片或结节，很少伴有症状，而当肿瘤播散至如肺可表现为干咳、气喘、呼吸困难［8］；播散至肝脏可表现为腹痛、肝脏肿大；有时影像学特有的征象也可以作为诊断的依据，如KS侵犯肝实质时，腹部CT 或腹部超声造影可显示肝包膜、肝门和门脉区的病变［7］，侵犯肺部时，胸部CT典型表现为沿支气管血管束周围分布的斑片影，形态不规则，有学者称之为火焰状改变，在双肺各叶散在分布，多位于双侧肺门附近，双侧基本对称［7］；而本例病人以黄疸为首发症状，随之反复高热、咯血、呼吸衰竭，胸部CT 示两肺见散在斑片状、片状密度增高影，境界不清，密度不均，有类似火焰状改变，全腹部CT增强示胆总管下段截断改变，肝内外胆管扩张，考虑KS阻塞胆总管，引起胆汁引流不畅，导致直接胆红素明显升高，而在数天内，黄疸急剧上升，提示KS进展迅速。对于AIDS并KS的治疗上，方法有多种，如放射、冷冻、手术、免疫和化疗［9］，而高效联合抗反转录病毒治疗（Highly effective combined antiretroviral therapy HAART）的启动也是非常重要的，如果病毒载量降低到检测水平以下，并且随着CD4+T 淋巴细胞计数的升高，机体获得免疫重建，KS 病人的病情可以趋于稳定甚至可得到完全缓解［7］，只有在出现临床症状，如疼痛，肿瘤快速进展，和或内脏转移时应选择化疗，因为化疗药物的强烈杀伤作用，使本就有免疫力缺陷的AIDS病人更易出现急性致命性机会感染［10］，本例病人免疫力缺陷，CD4 极低，反复粒细胞减少，合并恶性肿瘤，黄疸迅速升高、肺部病灶进展，病情复杂而危重，需立即给予有效治疗方案，经综合分析，考虑肿瘤累及肺、胆总管可能，虽然化疗有可能增加病人机会性感染的风险，但根据病人的病情，仍需以化疗为主，目前国际上推荐脂质体蒽环类药物作为一线治疗方法，对于病情进展或蒽环类耐药的病人，紫杉醇目前被批准为二线疗法［11］，因考虑到紫杉醇的副作用大，故选择予病人多柔比星脂质体联合HAART 治疗，经治疗，病人病情很快得到控制，三次化疗后，黄疸降至正常，肝脏合成功能也逐渐恢复，成功挽救了病人的生命。此病例报道及相关文献回顾，丰富了临床诊治经验，为及时和准确地诊治此类病患提供了依据。