首诊误诊为淋巴结核的25例淋巴结恶性肿瘤原因分析

刘启梁 ，雷 美

结核病是全球性公共卫生问题，而我国是全球30个结核病高负担国家之一。近年来，肺外结核的发病率呈逐渐升高趋势[1]。肺外结核中淋巴结核最常见，约占肺外结核的35%[2]。对于肺结核，肺外结核症状往往不典型，鉴别诊断困难，因而易误诊误治。淋巴瘤作为一种淋巴细胞单克隆性肿瘤，常引起颈部、锁骨上等浅表淋巴结增大，也伴随与结核病类似的发热、盗汗、体质量减轻等症状，易误诊为淋巴结核[3-5]。除此以外，恶性肿瘤转移也可引起浅表淋巴结增大，如鼻咽癌、甲状腺癌等常引起颈部淋巴结转移，在病理确诊前也不容易与淋巴结核鉴别[6-7]。本文回顾性分析25例首诊误诊为淋巴结核的淋巴结恶性肿瘤的临床特点及误诊原因，旨在提高医师对该两大类疾病的认识。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年1月—2018年12月我院收治的25例首诊误诊为淋巴结核的淋巴结恶性肿瘤患者资料，其中男13例，女12例；年龄18～74(55.2±13.50)岁；病程最短者15 d、最长者3年余，其中<2个月6例、2～6个月8例、>6个月11例；合并疾病：肺结核、高血压、糖尿病各4例，获得性免疫缺陷综合征1例。

1.2研究方法 收集患者血常规、红细胞沉降率、结核抗体、结核菌素纯蛋白衍生物(purified protein derivative, PPD)试验、结核感染T细胞斑点试验、痰培养、痰涂片查找结核分枝杆菌、胸部CT等检查结果。收集部分患者入院前行淋巴结细针穿刺细胞学检查结果。患者入院后行淋巴结功能性清扫或淋巴结活检，新鲜标本送检验科行荧光聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)、结核菌培养等查找结核分枝杆菌，余组织送病理科，经常规固定、取材、脱水、制片、HE染色行病理诊断。

2 结果

2.1症状体征 25例均以淋巴结增大伴或不伴压痛为主诉，伴发热(最高体温39.6℃)4例、咳嗽3例、盗汗2例、咯血1例。单一部位淋巴结增大14例，多部位淋巴结增大11例，其中累及颈部或锁骨上淋巴结25例、腋窝5例、腹股沟3例、纵隔1例。

2.2实验室及影像学检查 25例中血白细胞升高5例[(12.36～31.24)×109/L]，1例下降(2.66×109/L)，红细胞沉降率升高15例(25～124 mm/h)，PPD阳性5例(强阳性2例)，结核感染T细胞斑点试验阳性5例，血清结核抗体阳性3例。新鲜病理标本行PCR、结核菌培养等检测均为阴性。胸部CT考虑肺结核5例，肺部感染1例，余未见明显异常。增大淋巴结彩超检查均无特异性改变。

2.3误诊过程 25例均首诊考虑淋巴结核行抗结核治疗，误诊时间为半个月～3年余。15例行细针穿刺细胞学检查，其中14例(3例多次穿刺)考虑淋巴结核转我院行抗结核治疗；1例细针穿刺细胞学检查诊断淋巴结反应性增生，但因PPD强阳性，临床仍以淋巴结核行诊断性抗结核治疗，但治疗失败遂行手术治疗。余10例未行细针穿刺细胞学检查，其中5例因PPD或结核感染T细胞斑点试验阳性、红细胞沉降率高或合并结核病易感疾病(糖尿病)、常规抗感染治疗无效，因而考虑结核病；3例并存肺结核，1例有明确肺结核患者接触史(父母均为肺结核患者)，因此临床考虑淋巴结核行抗结核治疗；1例咳嗽发热2月余、胸部CT考虑肺结核，因此首诊考虑合并淋巴结核。

2.4确诊方法 25例中18例经手术清扫增大淋巴结，7例行淋巴结活检。所有标本均行组织病理学检查，其中诊断为转移性鳞状细胞癌(考虑头颈部鼻咽非角化型未分化癌)9例，非霍奇金淋巴瘤及经典型霍奇金淋巴瘤各8例。其中，3例霍奇金淋巴瘤可见伴随上皮样细胞组成的肉芽肿性病变(图1)；1例转移癌组织中可见上皮样肉芽肿性病变，部分肉芽肿结节中央可见坏死(图2)。

图1 首诊误诊为淋巴结核的霍奇金淋巴瘤病理所见(HE染色) 女，61岁，左颈经典型霍奇金淋巴瘤：a.淋巴细胞、嗜酸粒细胞背景下可见多个由上皮样细胞组成的肉芽肿性结节病灶(×100);b.高倍镜(×400)可见肉芽肿旁散在核呈分叶状，核仁醒目

图2 首诊误诊为淋巴结核的转移性鳞状细胞癌病理所见(HE染色) 女，55岁，右颈转移性非角化型鳞状细胞癌：a.淋巴细胞背景下可见上皮细胞巢浸润，其左侧为一界限清楚的肉芽肿结节，结节内可见坏死(×100)；b.浸润的上皮细胞巢右上区见多核巨细胞(×200)

2.5治疗及随访 所有患者确诊后均转至肿瘤专科医院或综合性医院进行后续放化疗，但具体治疗方案及预后不详。

3 讨论

我国结核病防治形势依然十分严峻，2017年我国新发结核病88.9万人[1]。淋巴结核在肺外结核中最常见，表现为淋巴结增大，临床及影像学上不易与淋巴结恶性肿瘤鉴别。本组25例均为淋巴结恶性肿瘤，首诊均误诊为淋巴结核，误诊时间最长为3年余，而两大类疾病治疗方案不同，这对患者病情非常不利，值得引起临床与病理医师的重视。

先从细针穿刺细胞学情况进行误诊原因分析。14例在外院1次或多次行细针穿刺细胞学检查均考虑淋巴结核，而经组织病理学确诊7例为鼻咽非角化型鳞状细胞癌转移，其中1例伴肉芽肿性炎及坏死；7例为经典型霍奇金淋巴瘤，其中3例伴肉芽肿性炎。误诊原因为：①因淋巴结过小、部位深或质硬，导致穿刺取材不佳，可能只取到炎性坏死区，而结核病常见上皮样细胞、干酪样坏死及中性粒细胞等炎细胞浸润[8]，这与肿瘤性疾病、单纯性炎症等引起的坏死难以区分[9]，诊断医师常满足于常见病、多发病的诊断，先入为主考虑结核病。②病理检查时因肿瘤细胞固定不及时而退变严重或因染色欠佳等导致染色质淡染、结构模糊，尤其是部分鳞癌细胞呈梭形或核呈空泡状、淋巴瘤细胞核质淡染、核仁明显等，易被阅片经验不足的病理医师误认为是结核病的上皮样组织细胞，加之炎性坏死的存在更加佐证其诊断。③经典型霍奇金淋巴瘤形态特点是大量反应性炎细胞背景中散在少量肿瘤性大细胞，肿瘤细胞往往只占总体细胞数量的0.1%～10.0%[10]，这其中混合细胞型可见较多组织细胞聚集形成的肉芽肿结构[11]，因穿刺取材的局限性，可能只取到上皮样组织细胞及背景中的炎细胞，而漏掉极少量具有诊断性的肿瘤性R-S细胞、霍奇金细胞等。④肉芽肿性炎除了常出现于结核病、真菌病等感染性疾病中，还可作为局部炎性反应出现在如霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤等恶性肿瘤中，其机制不甚清楚，可能与肿瘤细胞分泌的细胞因子、EB病毒等有关[12-13]。本研究中1例转移癌背景可见较多肉芽肿性病变及坏死，3例经典型霍奇金淋巴瘤中也可见肉芽肿病变，当穿刺细胞学检查发现上皮样细胞和多核巨细胞时即考虑结核病。⑤1例穿刺细胞学诊断为淋巴结反应性增生，可能系穿刺不理想、病理诊断医师经验不丰富，即便镜下见大核肿瘤性细胞也将其误判为正常免疫母细胞或淋巴母细胞，同时因其PPD试验强阳性，医师遂以淋巴结核行诊断性抗结核治疗。⑥理论上淋巴瘤的诊断一般主要基于组织病理学、免疫组织化学染色甚至基因检测，细胞学诊断淋巴瘤的价值确实有限。

其次，分析10例未行细针穿刺细胞学检查却首诊淋巴结核的误诊原因。①3例并存肺结核、1例有明确肺结核接触史、1例胸部CT提示肺结核患者皆因临床医师习惯运用所谓“一元论”解释淋巴结增大系结核分枝杆菌感染所致。②5例因无明显伴随症状，仅PPD试验、结核感染T细胞斑点试验及结核抗体检查阳性但无直接病原学依据，或合并糖尿病等结核易感因素，常规抗感染效果欠佳，因此临床医师考虑结核病而行抗结核治疗。实际上相对结核病的诊断，结核感染T细胞斑点试验灵敏度高但并不能区分活动性结核病与潜伏感染，血清结核抗体则敏感度和特异度均不高[14-15]，而PPD一般阳性并不能证明活动性肺结核的存在。③鼻咽淋巴管网丰富，左右交叉，鼻咽黏膜下淋巴管网汇集后顺流而下到达颈部淋巴结，因此鼻咽癌易发生颈部淋巴结转移，而原发鼻咽部症状隐蔽不易发现，鼻咽癌患者以颈部淋巴结增大为首发症状者可达36.5%，治疗时有颈部淋巴结转移者达70.6%[16]。专科临床医师常缺乏对淋巴结核的认识，对仅出现颈部淋巴结增大、血白细胞及红细胞沉降率升高等者常以感染性疾病、结核病等常见疾病处理。④3例表现为全身浅表淋巴结增大，这本容易使接诊医师联想到恶性淋巴瘤的可能，而首诊临床医师未行细致全身体格检查及必要的影像学检查，导致诊断信息不全、思维局限。⑤淋巴结核影像学表现为淋巴结增大，可伴坏死，而恶性肿瘤亦可出现内部坏死，因此影像学诊断并不具有特异性。

疾病的误诊对于患者是灾难性的，因此如何做到误诊的预防显得尤为重要。首先，作为接诊医师必须全面了解患者年龄、疾病诱因、伴随症状、医技检查及既往病史等综合信息。其次，需提高病理医师细针穿刺操作能力，首次穿刺诊断存疑者有必要解释沟通后行再次穿刺或直接活检。再者，病理医师需掌握淋巴瘤、转移性肿瘤的细胞学特征，尤其应当鉴别上皮样组织细胞与肿瘤细胞，存在鉴别困难者需行进一步组织病理学检查；而临床医师必须全面提高多学科知识、拓宽诊断思维，遵循循证医学原则进行疾病诊治。