宫颈冷刀锥切术与全子宫切除术对宫颈上皮内瘤变Ⅲ级患者的远期疗效分析

丁丽宁 刘晓碧 贺 鹤

宫颈癌是1种常见的妇科恶性肿瘤[1]，目前，我国宫颈癌的发病率、死亡率逐年升高，在女性恶性肿瘤中已占第2位，且发病率逐渐年轻，已对妇女的健康造成严重威胁[2]。其中宫颈上皮内瘤变(CIN)是公认的宫颈癌前病变，其发病的高峰年龄为30～34岁[3]。有研究发现[4]，至少35%CINⅢ级患者在10年内发展为浸润癌，若长时间未给予相关的干预措施，最终会100%达到浸润癌，因此早期发现、正确处理，是预防宫颈癌的关键步骤[5]，其不仅可阻断宫颈癌病程，降低宫颈癌的发生率、死亡率。CINⅢ级属于重度的不典型增生及原位癌，临床上不主张进行物理治疗，需选择手术切除[6]。而根据手术切除的组织范围，可分为全子宫切除术及子宫颈局部切除术(如锥切术及LEEP术)[7]。全子宫切除术存在术后对机体创伤大、并发症多等问题，尤其对年轻的育龄期女性，不仅会造成正常生活功能的丧失，也会对年轻女性造成严重的心理压力，对患者的生活质量造成严重影响[8]。因此，临床中越来越多的患者选择宫颈冷刀锥切术的微创手术，而随着宫颈冷刀锥切术的广泛应用，发现部分CINⅢ级患者在术后存在复发或肿瘤残留等问题，使得患者在选择该术式时也存在一定疑虑[9]。因此，本文回顾性分析了宫颈冷刀锥切术与全子宫切除术对CINⅢ级患者的远期疗效，以为CINⅢ级患者选择合适的治疗方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料

选择我院2012年1月至2015年12月收治的67例病理诊断为CINⅢ级患者，所有患者行全子宫切除术或宫颈冷刀锥切，且病例资料完整。其中年龄范围为21～56岁，平均年龄为(35.1±4.3)岁。纳入标准：所有患者的病理诊断为CINⅢ级患者(采用术前经阴道镜诊断与全子宫切除术或宫颈冷刀锥切术后宫颈标本病理联合诊断，最终以CINⅢ级作为诊断方法)，患者行全子宫切除术后冷刀锥切术；术后随访资料完整，且随访次数超过4次；排除妊娠期女性，全子宫切除术者且宫颈冷刀锥切术切缘阳性者；随访资料不完整者，术前均未接受化疗、放疗、激素治疗者、无内外科重大疾病史者。手术方式的不同，将所有患者分为A组(宫颈冷刀锥切组，35例)及B组(全子宫切除术组，32例)。本研究所有患者知情同意且经医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

术前准备，所有患者术前测体温<37.5 ℃，在月经干净后3～7天，禁止性生活3天，术前患者的凝血宫颈、血常规、白带常规均正常，术前宫颈涂抹Lugo氏液和5%醋酸以判断宫颈的病变部位。

A组患者给予宫颈冷刀锥切术，术前均选行妇科检查，以排除急性盆腔炎症及子宫、附件肿瘤者，行阴道分泌物检查以排除霉菌、滴虫、细菌性阴道病等阴道炎症，排除严重肝脏病、心脏病、血液系统疾病、急性传染病、有出血倾向者。麻醉方式为静脉复合麻醉，取截石位，会阴铺消毒铺巾，使用阴道拉钩将阴道拉开，将宫颈暴露开并进行钳夹，之后在宫颈的3、9点注射12 U垂体后叶素，使用尖刀沿宫颈病变外缘0.5～1 cm处以宫颈为圆心，做锥形切除宫颈组织，锥高位2.5 cm，使用电凝对宫颈创面进行止血，待无活动性出血后，在宫颈创面填塞3条碘仿纱条，在阴道填塞2条干纱布，术毕对患者留置尿管并给予预防感染。术后24 h将干纱布取出，术后3～5天将碘仿纱条取出，待患者无阴道出血后办理出院。

在宫颈锥切术后，在组织标本12点钟进行定位标记，置于10%的中性缓冲福尔马林液，之后行组织脱水、透明、石蜡包埋、切片、封片及HE染色等步骤，分标本为12块，每块检查3～4个水平，若发现可疑处，行亚连续切片或连续切片检查，由两位同一级别病理可医师读片，注意组织标本切缘是否存在残留、宫颈管腺体是否有受累。

B组患者行全子宫切除术，所有患者术前行阴道分泌物检查、血常规、免疫四项、生化系列、凝血四项、胸片、妇科B超、心电图、宫颈活检，以排除宫颈浸润癌，若患者有糖尿病、高血压等基础疾病，需完善相关检查，给予相关科室会诊，待控制理想后，安排手术，待无禁忌证候，实施手术，术前行阴道准备，若为急性盆腔炎或急性阴道炎，给予相关治疗，再行手术，术前使用碘伏给阴道擦洗3天。之后行子宫切除术，常规取出宫颈组织后，采用可吸收线行创面缝合，使用碘伏纱布填塞，观察患者的创面情况，尤其是活动性出血，待术后24 h后取出。

术后两组患者均预防性的使用抗生素。

1.3 观察指标

所有患者采用门诊、电话的复查方式，对比两组患者术后随访2年的结果，患者均在术后3、6、12、24个月时候至少随访4次，复查行HPV半定量检测、宫颈/阴道断端液基细胞学检测，若发现高危型HPV阳性超过6个月或TCT检查异常者须行阴道镜检查。细胞学、HPV检查及阴道镜检查均为正常者为随访正常。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件，计数资料用n或百分表示，用卡方检验对比分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后HPV感染结果

两组患者在术前、术后6、12、24个月的HPV感染率对比无统计学意义，P>0.05；术后3个月A组的HPV感染率明显高于B组，P<0.05，见表1。

表1 两组术后HPV感染结果(例，%)

2.2 两组术后液基细胞学随访情况

两组患者术前、术后3、6、12、24个月的液基细胞学检查对比无统计学意义，P>0.05，见表2。

表2 两组术后液基细胞学随访情况(例，%)

2.3 两组患者的最终复发率对比

A组患者术后2年随访中，发现2例复发，复发率为5.7%(2/35)，1例是在术后13个月复发，术后液基细胞学检查复查时发现，不排除高度鳞状上皮内瘤变，阴道镜下宫颈活检病理检查发现10点CINⅠ，6点方向为CINⅠ～Ⅱ，患者再次行双附件及全子宫切除术，术后病理检查为阴性；另一例患者在术后19个月复发，宫颈活检发现为宫颈鳞状细胞癌，分期为ⅠB期，液基细胞学检查发现为高度鳞状上皮内病变，之后行腹腔镜下广泛全子宫切除术、盆腔的淋巴结清扫术。B组患者未见复发。

3 讨论

全子宫切除术是CINⅢ级患者的1种传统治疗手术，近年来，有研究发现[10]，其可能会造成患者卵巢功能损伤、改变患者的体内激素水平，患者提前出线围绝经期综合征，出现血脂变化，增加冠心病发病率、造成盆底宫颈障碍、骨质丢失、性生活质量下降等问题，同时随着微创理念在临床不断应用及人们对生活质量要求的不断提高，临床较多患者开始使用宫颈冷刀锥切术，但患者仍对其远期疗效存在一定疑虑[11]，因此本文回顾性分析了两种手术对CINⅢ级患者的疗效，以对CINⅢ级患者选择最为合适的治疗方式。CIN患者多使用三阶梯式诊断技术，即“脱落细胞学检查、阴道镜检查及组织病理学检查”，以便对患者做到早期发现、诊断及治疗，有效降低患者的发病率、死亡率[12]。因此本文患者的随访方式为HPV半定量检测、液基细胞学检测及阴道镜检查。

本文结果表明，两组患者在术前、术后6、12、24个月的HPV感染对比无统计学意义，术后3个月A组的HPV感染率明显高于B组，表明宫颈冷刀锥切在术后3个月时患者的HPV感染率较高，可能是由于宫颈冷刀锥切术不够彻底，导致残留组织中仍然存在HPV[13]，而两组在术后6个月时，宫颈冷刀锥切术HPV清除率为88.6%，全子宫切除术的HPV清除率为96.9%，HPV感染率均明显低于术前，表明二者在治疗宫颈上皮内瘤变时，也可较大程度的清除HPV感染，主要是由于HPV感染多存在于宫颈鳞柱交界处的储备细胞中，手术切除宫颈鳞柱交界时，可清除HPV[14]。两组患者术前、术后3、6、12、24个月的液基细胞学检查对比无统计学意义，表明两种手术在术后细胞学转阴率上无统计学意义，治疗CINⅢ级均安全可靠。本研究结果发现液基细胞学假阳性，可能与术后宫颈创面修鳞状化生、炎症导致的反应性细胞被误诊为病变细胞相关，给患者带来较大的精神压力，因此之后需改善制片的质量，提高医师的阅片技术，减少对患者的身心损伤[15]。本组结果表明子宫全切术较宫颈冷刀锥切术的复发率低，主要是由于宫颈冷刀锥切术切除病变部位不彻底，多是因为上皮内瘤变的病变范围确诊不完全，而使用碘液可染为棕色或深赤褐色，取材前须行碘试验，明确病灶范围[16]。

综上所述，对于CINⅢ级患者，宫颈冷刀锥切与全子宫切除同样有效，尤其适用于有生育要求的年轻女性，但术后2年需密切随访，以防复发。本研究病例少、随访时间较短，误差性较大，有待进一步深入研究。