绝经前心肌梗死女性冠心病危险因素分析

孙程程 熊辉

心脏病是全球导致女性死亡的主要病因。近40年来，全球冠心病的死亡率逐步下降，但在35岁以上人群中，冠心病仍然是死亡的主要原因［1-2］。冠状动脉总事件的发生率随年龄增长而增加。绝经前女性作为冠心病的非易感人群，在就诊时容易被漏诊误诊。绝经前期女性冠状动脉疾病的严重表现（如心肌梗死和猝死）比较少见，且年轻女性急性心肌梗死的死亡率高于同龄男性［2-3］。但对女性急性心肌梗死的研究有限。本研究收集了2009年1月至2019年11月北京大学第一医院心内科住院的确诊为急性心肌梗死的绝经前女性以及同期入院的匹配的男性患者，分析其临床特征和危险因素的差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009年1月至2019年11月在北京大学第一医院心内科住院的首次发生急性心肌梗死的年龄18～50岁的绝经前女性。根据年龄（±3岁）和住院时间（14±7）d按照1∶2的比例匹配男性患者。将女性患者进一步分为青年女性组（年龄18～45岁）和中年女性组（年龄46～50岁）。诊断标准：急性ST段抬高型心肌梗死心电图表现相邻两个或者两个以上导联ST段抬高≥0.1 mV，并有动态演变；急性非ST段抬高型心肌梗死表现ST下降、T波倒置，之后符合急性心肌梗死动态演变；心肌酶和肌钙蛋白均明显升高。

1.2 临床资料

根据病历记录收集临床资料，包括人口学信息、症状（典型胸痛、既往心绞痛史）、合并疾病（高血压病、脂代谢紊乱、糖尿病、自身免疫病、慢性肾病）史、吸烟、早发冠心病家族史；入院时血压；生化指标［入院时血脂、肌酐、估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）］；心肌梗死后超声心动图左心室射血分数。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 22.0统计学软件进行处理。计量资料采用均数±标准差表示，符合正态分布的采用组间独立样本t检验，不符合正态分布的采用组间非参数检验。计数资料以频数（率）表示，组间比较采用χ2检验。logistic单因素和多因素分析采用二元回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料分析

共收治18～50岁心肌梗死女性患者58例（其中青年女性组患者20例，中年女性组患者38例），同期匹配男性患者116例。女性组患者合并高血压病38例（65.5%）、男性组患者69例（59.5%）；女性组患者合并糖尿病21例（36.2%），男性组患者37例（31.9%）。女性组患者典型胸痛发作（69.0%比83.6%，P=0.026）、既往心绞痛发作（31.0%比62.1%，P＜0.001）、ST段抬高型心肌梗死（41.4%比66.4%，P=0.002）、吸烟（13.8%比83.6%，P＜0.001）、脂代谢紊乱的比例（36.2%比70.7%，P＜0.001）及体重指数（body mass index，BMI）［（24.14±3.48）kg/m2比（25.87±2.99）kg/m2，P=0.001］血清肌酐［69.5（45.0，874.0）μmol/L比87.0（50.0，1487.0）μmol/L，P＜0.001］及三酰甘油［1.45（0.43，11.65）mmol/L比1.81（0.55，6.02）mmol/L，P=0.035］均显著低于男性组患者，但慢性肾病比例（22.4%比6.9%，P=0.003）及心肌梗死后左心室射血分数＜50%比例（37.9%比20.7%，P=0.015）均显著多于男性组患者，差异均有统计学意义（表1）。

青年女性组患者慢性肾病比例（40.0%比13.2%，P=0.043）、血液透析比例（35.0%比10.5%，P=0.042）、收缩压［（151.40±25.43）mmHg（1 mmHg=1.33 kPa）比（133.55±30.01）mmHg，P=0.032］及舒张压［（91.90±16.96）mmHg比（80.66±18.91）mmHg，P=0.034］均显著多于中年女性组患者，差异均有统计学意义（表1）。

2.2 与性别相关的冠心病危险因素分析

将不同性别比较的logistic单因素分析中有显著差异的变量纳入方程，进行logistic多因素回归分析，结果显示年龄（OR0.902，95%CI0.831～0.980，P=0.015）、既往心绞痛（OR2.770，95%CI1.138～7.751，P=0.026）、吸烟（OR36.201，95%CI12.495～104.883，P＜0.001）、脂代谢紊乱（OR4.988，95%CI1.844～13.493，P=0.002）和慢性肾病（OR0.220，95%CI0.056～0.868，P=0.031）与冠心病危险因素相关性（表2）。

2.3 与女性年龄相关的冠心病危险因素分析

将青年女性与中年女性的冠心病危险因素的单因素分析中有显著差异的变量纳入方程（将年龄分组作为因变量，合并慢性肾病、血液透析、入院查体收缩压、舒张压作为协变量），进行logistic多因素回归分析，结果显示青年组与中年组女性患者4个指标（慢性肾病、血液透析、入院查体收缩压及舒张压）中均未显示与冠心病危险因素相关（表3）。

表1 急性心肌梗死女性和男性以及青年女性与中年女性的冠心病危险因素和入院检查结果比较

2.4 女性患者关于合并慢性肾病的情况

合并慢性肾病的13例女性患者中，青年女性8例，中年女性5例；确诊慢性肾病的时间最短为5个月，最长者为20年，均为慢性肾病4期或5期。13例女性慢性肾病的病因中，ALPORT综合征1例，IgA肾病1例，慢性肾小球肾病1例，糖尿病肾病7例，高血压肾损害2例，系统性红斑狼疮1例。其中中年女性慢性肾病病因4例为糖尿病肾病，1例为慢性肾小球肾病。在13例女性慢性肾病患者中，4例进行了血液透析，2例进行了腹膜透析。这13例患者中，从有心肌缺血症状到发生心肌梗死就诊小于1天的有2例，5天至1个月有4例，1个月以上至1年的5例，1年以上的2例。心肌梗死后2例选择药物保守治疗，9例进行了介入治疗，2例进行了冠状动脉旁路移植术，最终死亡2例。

表2 与性别相关的冠心病危险因素logistic 单因素及多因素回归分析

表3 青年女性与绝经前中年女性的冠心病危险因素logistic单因素及多因素回归分析

3 讨论

心脏病是全球妇女死亡的主要原因和致残的主要因素。在美国，每年有超过15 000例55岁的女性死于心脏病［4］。此外，年轻女性急性心肌梗死的死亡率高于同龄男性［5-6］。在我国，急性心肌梗死死亡率2002年至2015年呈上升趋势，45岁以下人群发病率呈逐年上升趋势，年轻女性心肌梗死住院率也在上升［7］。绝经前女性由于有雌激素的保护通常被认为是冠心病的低危人群，但是由于不良的生活方式和饮食习惯以及生活压力的增加，高血压病、血脂异常、糖尿病、高尿酸血症、肥胖等冠心病传统危险因素发病年龄提前，冠心病发病也呈现年轻化趋势。在心肌梗死的年轻女性中，高血压病、糖尿病、慢性肾病发病率比男性更高，收入和教育水平较低，有更高的抑郁症发生率和压力下的高应激反应，并且还有女性特有的危险因素：多囊卵巢综合征、过早绝经、先兆子痫等［8］。

对我院近十年来的绝经前女性急性心肌梗死患者的临床资料的统计分析显示，高血压病、糖尿病、慢性肾病是女性患者的重要冠心病危险因素。在发生心肌梗死的绝经前女性中，尽管吸烟与脂代谢紊乱的比例较少，但患高血压病、糖尿病的比例与男性相似且均比例较高，而慢性肾病的比例显著高于男性，该结果与2014年我国对14 854例心肌梗死患者研究的结果相一致［9］。值得注意的是，在logistic多因素二元回归分析中，慢性肾病是与性别独立相关的因素。

进一步比较发现，青年女性心肌梗死患者中慢性肾病的比例又明显高于中年女性。合并慢性肾病的13例女性患者中，青年女性8例，中年女性5例；其中有4例进行了血液透析，2例进行了腹膜透析。在合并慢性肾病的女性患者中，传统危险因素（高血压病、糖尿病、血脂异常）在急性心肌梗死的发病中起到了重要作用，慢性肾病本身也促进了动脉粥样硬化的发生发展［10-11］。在血液透析患者中，由于心血管事件引起的死亡率比普通人群高出10～20倍，年轻人群的差异更是高于100倍［12-13］。在大量的透析患者中，还发现隐匿性和（或）无症状性心肌缺血［14-15］。因此必须重视中青年慢性肾病女性患者的冠心病预防工作。

与男性组患者相比，女性组患者典型胸痛、既往心绞痛发作和ST段抬高型心肌梗死比例少于男性组，但冠状动脉血管病变程度、复杂病变比例、置入支架数量和总长度与男性组相似。表明女性患者发病更具有隐匿性，症状不典型，容易误诊漏诊；女性患者的冠状动脉病变的复杂程度又与男性患者相似，而在诊断和治疗上应给予同等的重视。

鉴于绝经前女性急性心肌梗死的发病率逐年上升，并趋于年轻化，我们需要改善绝经前女性自身的风险识别、临床管理和患者教育［16-17］，强化对高血压病、高血糖的控制，定期进行冠心病风险评估，从而加强冠心病二级预防。对于合并有慢性肾病、终末期肾病血液透析的患者，要进行完整的病史评估和体格检查、监测心电图和左心室射血分数，如果出现冠心病的症状和体征，要及时评估冠状动脉［18-19］。