早期十全大补汤联合肠内营养乳剂治疗胃癌术后（气血两虚证）喂养不耐受临床评价*

刘 博，王玉梅，张 莉，霍 双，陈志飞，孙伟涛

（1.河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056008；2.河北省邯郸市第一医院，河北 邯郸 056002）

肠内营养（EN）能促进胃癌患者的术后康复，缩短治疗时间，提高疗效及改善生活质量[1]。中西医结合EN治疗胃癌术后患者具有一定优势[2-3]，但在临床实施过程中很多患者因喂养不耐受（FI）而导致EN暂停或中止，临床表现为呕吐、腹胀、腹泻、腹痛等，影响了治疗的早期实施及目标喂养量，甚至临床结局[4]。中医学认为，胃癌患者因长期癌肿耗伤正气、脾虚失运、气血生化无源，术后多为气血两虚，治疗原则为补益气血[5]，可选十全大补汤。本研究中观察了早期十全大补汤联合肠内营养乳剂（TP）治疗胃癌术后（气血两虚证）发生FI的影响因素，以及对患者营养指标、中医证候积分的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

诊断标准：西医诊断按2016年国际抗癌联盟相关标准[6]。中医诊断参照《中医诊断学》[7]及文献[8]中气血两虚诊断标准，主症，头晕目眩，少气懒言，神疲乏力，心悸失眠；次症，面色少华，畏寒肢冷，自汗盗汗，唇甲色淡；舌脉，舌淡苔白，脉细无力；满足主症2项加次症2项以上，结合舌脉，辨证即可成立。

纳入标准：符合上述西医诊断标准和中医诊断及辨证标准，且术前经胃镜和病理检查确诊；术后早期以十全大补汤联合TP治疗；入院时生命体征平稳，无恶病质；术前未进行放射治疗或化学治疗；依从性好。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

排除标准：不同意中西医结合肠内营养治疗；入院时有严重器质性疾病或合并其他严重慢性疾病；术前发现有肿瘤远处转移及行姑息手术；胃癌术后复发再次手术；依从性差不配合治疗；死亡或转院。

病例选择与分组：选取邯郸市中心医院2016年1月至2018年6月确诊为胃癌并接受手术治疗后中医辨证为气血两虚证的患者80例，按患者是否出现FI，判断标准为出现反流、呕吐，严重腹胀、腹泻、腹痛等症状，或目标热量在72 h内不能达到20 kJ／（kg·d）的喂养量；或营养液连续输注时每隔6 h回抽胃残留量大于200 mL[4，9]，分为耐受组（34例）和不耐受组（46例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者均予胃癌术后规范化治疗：留置空肠营养管，禁食禁饮，胃肠减压，预防感染，维持水、电解质平衡，肠外营养（PN）支持治疗。术后24～48 h开始使用TP（商品名瑞素，费森尤斯卡比华瑞制药有限公司，国药准字H20020588，规格为每瓶500 mL），500 mL／d，滴速30 mL／h；联合十全大补汤（组方：人参6 g、熟地12 g、茯苓9 g、白术9 g、黄芪12 g、当归9 g、白芍9 g、川芎6 g、肉桂6 g、甘草6 g，300 mL沸水浓煎至100 mL），与瑞素间隔1 h；2 d内瑞素过渡到1 500 mL／d，滴速100～120 mL／h。10 d为1个疗程，治疗1个疗程，逐步经口进食半流质饮食后停用瑞素及十全大补汤。如治疗期间发生FI，停用瑞素及十全大补汤，EN供给热量不足部分由PN补充，供给热量为30 kcal／（kg·d）。

1.3 观察指标

临床资料：病历资料，包括性别、年龄、体质量、病程、病变部位、手术方式、手术类型、术后第1天下床活动时间（≥2 h／＜2 h）；医嘱信息，包括EN开始时间（术后24 h／术后48 h）、早期灌肠（否／是）、使用营养泵（否／是）；实施EN后胃肠道症状。胃肠道症状从EN实施之日起连续收集并记录10 d，研究者不采取任何干预措施。

营养指标：使用贝克曼AU5400全自动生化分析仪及配套试剂检测白蛋白（Alb）水平，使用希森美康血液分析仪及配套试剂检测血红蛋白（Hb）水平。均按仪器操作规定及试剂盒说明书要求进行。

中医证候积分：将主症及次症同样分为正常和轻、中、重度，分别计0，2，4，6分和0，1，2，3分。舌苔脉象分为有和无，分别计1分和0分。制订中医证候积分表，由临床医师判断、填写、计算。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验；以二元Logistic回归模型进行风险因素分析，纳入单因素分析中P≤0.1的所有自变量，并赋值；重复测量数据资料采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表6。80例患者中共发生FI 46例（57.50%）。单因素分析结果显示，术后第1天下床活动时间（＜2 h／≥2 h）、EN开始时间（术后24 h／术后48 h）、使用营养泵（否／是）、早期灌肠（否／是）与患者发生FI密切相关（P＝0.007，0.022，0.000，0.009）。Logistics回归分析结果显示，术后第1天下床活动时间≥2 h及使用营养泵是FI的独立危险因素（P＝0.001，0.000）。进一步分析发现，治疗后患者两组营养指标较治疗前均明显增长（P＜0.05），耐受组患者增长幅度明显优于不耐受组（P＜0.05）。两组患者中医证候积分呈逐渐降低趋势，耐受组优于不耐受组，差异有统计学意义（F组间＝7.694，P组间＝0.007），有随时间变化的下降趋势（F时间＝813.623，P时间＝0.000），分组与时间有交互效应（F交互＝4.367，P交互＝0.023）。

表2 两组患者临床治疗资料比较（例）

表3 各影响因素的Logistics回归分析变量赋值

表4 两组患者中医证候积分比较（±s，分）

表4 两组患者中医证候积分比较（±s，分）

表6 营养不耐受对患者营养状况的影响（±s，g／L）

表6 营养不耐受对患者营养状况的影响（±s，g／L）

3 讨论

胃癌临床采用以手术为主的多学科综合治疗，但手术切除会引起分解代谢增加，出现不同程度的营养不良及并发症，使预后变差[10]。加速康复外科理念推荐患者术后早期应用EN，同时中医营养在营养支持中也扮演着越来越重要的角色，广泛配合应用于EN，是临床营养治疗的重要组成部分[11]。李现雷[12]研究发现，中药辅助营养方案应用于胃癌术后可有效改善患者营养状况，提高免疫功能，有利于术后肠功能恢复，促进患者康复。刘英志等[13]研究发现，予胃癌术后患者健脾益气中药与EN，能更好地提升患者Hb、Alb及前白蛋白水平，更好地改善营养状况。茅伟达等[14]研究发现，中医药联合早期EN可抑制炎性反应，提高免疫功能，促进患者胃癌根治术后康复。

胃癌属中医“胃脘痛”“痞满”“反胃”范畴，中医药在治疗胃癌方面疗效显著[15]。《素问·灵兰秘典论》云“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，指出脾胃为气血生化之源，“后天之本”。胃癌患者长期因情志失调、饮食不节等病因致脾胃功能失调，则气血生化乏源，易出现气血两虚证；加之胃癌手术中耗气失血，使气血更虚；气虚则神疲乏力，气短懒言，畏寒肢冷，自汗；气血不能上荣于头面则头晕目眩、面色无华；人体皆需血液濡养，血虚肢体失于濡养则形体消瘦；血属阴，血虚则盗汗；唇甲淡白、舌淡苔白，脉细无力皆为气血两虚之象[16]。胃癌患者术后气血虚弱，脾胃功能失司，胃的受纳作用受损，出现恶心、呕吐等症状；脾失运化，出现腹胀、腹泻等症状[17]。十全大补汤方中，人参大补元气、生津养血、补脾益肺，熟地归肝肾经、养血滋阴、补精益髓，为补血要药，两药益气养血，共为君药；茯苓利水渗湿、健脾宁心，白术益气健脾，黄芪补气升阳，三药协助人参益气补脾，当归补血养肝和血、白芍养血柔肝和营，共同合营助熟地补益阴血，均为臣药；川芎活血行气、调畅气血，使诸药补而不滞；肉桂温运阳气，能助人参、黄芪补益之力；甘草益气和中，调和诸药，共为使药。

十全大补汤联合TP的治疗过程中，相当一部分患者使用EN的量并未达标。其中最常见的原因是发生了FI。本研究结果显示，部分患者予十全大补汤联合瑞素进行EN后超过50%发生FI。耐受组与不耐受组患者的性别、年龄、体质量、病程并无明显差异，这些并非影响FI的因素，这与翁延宏等[18]的结论类似。另外，病变部位、根治手术方式、手术类型也不影响FI的发生。有研究显示，全胃切除术的患者更易耐受EN，可能与迷走神经干切断等因素有关[19]。本研究中发现，术后第1天下床活动时间、EN开始时间、使用营养泵、早期灌肠与患者发生FI密切相关。多因素分析证实，术后第1天下床活动时间是影响FI发生的独立危险因素，与文献[18]的研究结果相似。在营养实施因素方面，使用营养泵可控制输注速度、缓慢加量，也是影响FI发生的独立危险因素。谭敏等[20]认为，通过营养泵控制滴速，采用缓慢持续滴入的方法可提高对EN的耐受，从而减少FI发生。治疗10 d后，耐受组患者营养指标改善程度明显优于不耐受组（P＜0.05）；两组患者中医证候积分均呈降低趋势，耐受组显著低于不耐受组（P＜0.05）。

综上所述，患者第1天下床活动不足（＜2 h）及未使用营养泵是胃癌术后（气血两虚证）患者早期十全大补汤联合瑞素治疗发生FI的风险因素，影响了患者的营养状态及临床症状改善，延缓术后康复。