脑卒中病人误吸预防的标准化护理流程及措施——基于循证及德尔菲函询法的专家共识

张晓梅，周春兰，周宏珍，罗彦嗣，张钦娣，陈良清，罗冬华，曹 猛，宋学梅

（1.南方医科大学南方医院，广东 510515；2.南方医科大学南方医院增城院区）

脑卒中病人是误吸的高发人群，数据显示脑卒中病人误吸的发生率高达52%[1]，同时由于很多隐性误吸难以发现，因此，脑卒中病人实际误吸发生率可能比上述数据更高[2]。误吸可影响病人的呼吸功能，造成吸入性肺炎、呼吸循环衰竭等严重后果，甚至因窒息而死亡，增加了病人住院日和住院费用[3]。有数据表明，误吸病人中肺炎的发生率比没有误吸的病人高11倍[1]，而肺炎可使脑卒中病人的死亡率升高3 倍[4]。因此,采取必要的护理措施来预防或减少误吸的发生对脑卒中病人非常重要。虽然国外已有各种针对误吸的指南或者共识，但是因环境不同，这些指南或者共识不一定适合国内临床现状。一项现状调查显示，由于误吸指南内容的多样性及不断更新，实际临床护理实施状况与指南仍存在较大差异[5]。且目前尚无针对脑卒中病人的标准化误吸预防策略及流程，因此有必要构建一套针对脑卒中病人、适合我国临床实际的脑卒中病人误吸预防标准化流程。该流程的制定应结合护理循证及德尔菲函询法，以保证其内容的可靠性及临床实用性，为临床提供实践指导，为护理人员培训提供专业借鉴或参考。

1 方法

本共识的制定方法结合了德尔菲函询法及循证的思维。德尔菲函询法是由Dalkey[6]建立的一套处理复杂问题收集整理各方意见的方法学，现已广泛应用于国内外各个医学相关领域，如制定医学操作流程[7]、建立专家共识[8]、筛选制定各项管理评价指标[9]等。其主要步骤包括：拟定咨询条目及提纲、确定专家组成员、多次函询及条目修订、调查结果的统计分析及反馈[10]。由于德尔菲法是基于专家意见的一种方法学，其优势是能发挥专家的作用、集思广益，但正如伍琳等[10]所指出的一样，该方法不能代替严谨的文献回顾，而且这种方法学本身存在一些制约与技术性缺陷[11]。因此，本研究在建立脑卒中病人误吸预防流程制作过程中将德菲尔函询法与护理循证的思维相结合。

在拟定咨询条目这一步骤中，本研究采用循证的方法，系统检索了现有数据库资源，逐步筛选出符合条件的文献，并对检索得到的文献进行分类总结从而得到咨询条目。这些条目中可能包括被证据高度支持的措施，但由于受到临床人力配置或者技术设备的限制未被临床广泛应用的内容，也包含证据不足但符合临床实际的条目。函询的步骤将充分利用临床专家的经验及知识，通过对函询结果进行分析，从而得出适合国内本土及临床实际需求的专家共识及实践指导意见。

1.1 初拟咨询条目

1.1.1 检索策略 通过计算机检索3 个国际指南数据库（国际指南协作网GIN、英国NICE 指南网，苏格兰学院间指南网络SIGN）、MedLine（Ovide），Cochrane Library，CINAHL，Web of Science,JBI COnNECT+，医脉通、中国知网、万方数据库等。应用“PICO”的方法制定检索策略，“P”（patient）为所有脑卒中病人；“O”（outcome）为误吸。本研究中不限定某种特定的干预措施和对照，故不设定“I”和”“O”部分的内容。“P”部分用到的英文检索词为“stroke[MeSH]”OR“cerebrovascular accident”OR“ischemic attack,tran‐sicient[MeSH]”,中文关键词为“卒中”OR“脑梗死”OR“脑出血”OR“中风”。“O”部分使用的英文关键词为（“aspiration[MeSH]”OR“aspirated pneumonia[MeSH]”,中文检索词“误吸”。“P”与“O”两部分检索词以“AND”连接。由于该检索的目的是得到相应的函询条目，为了提高检索的效率，得到更多可直接应用或改编的措施，本研究检索的文献类型为现存的指南、专家共识以及综述性文章而非原始文献。这类文献已系统检索了原始文献的内容，并对它们的质量做了相应的评价，因此检索综述指南性文献可避免重复检索及原始文献质量评价工作，得到更高效的拟定咨询条目。文献的纳入标准：研究对象为年龄>18 岁的成人；研究场地限定为医院；文献类型为综述、指南及专家共识。排除标准：针对儿童及婴幼儿的研究；在家庭或者社区发生的误吸；针对某一特定措施的原始文献；对英文指南或共识的翻译。

1.1.2 检索结果 通过检索，共得到848 篇文章，排除80 篇重复文献，通过题名、摘要筛选排除543 篇，通过全文阅读排除223 篇，共22 篇文献入选。其中指南10篇，英文综述及系统评价6 篇，中文综述3 篇，最佳证据总结3 篇。具体的检索过程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

1.2 函询专家组 专家组成员由16 名来自国内三级甲等医院的临床专家组成，其中包括3 名神经科医疗专家和13 名护理专家，医疗专家包含主治医生及医疗组长，护理专家包含4 名护理部主任、5 名神经科的护士长以及4 名护理组长。第1 轮共发放问卷17 份，回收16 份，有效问卷回收率94.1%。第2 轮共发放问卷16 份，回收14 份，有效问卷回收率为87.5%，两轮咨询的回收率均大于70%，表明专家的积极性均较高。两轮咨询专家的判断依据系数（Ca）为0.778，0.836，熟悉程度系数（Cs）为0.787，0.829。根据判断依据系数及熟悉程度系数计算专家权威程度系数（Cr），两轮咨询的Cr 为0.783，0.833。当Cr>0.70 表明专家的权威度高，因此在本轮咨询中专家权威程度较高。

两轮函询专家协调系数的χ2检验P均<0.01，说明专家意见协调性较好，结果可信，且第2 轮咨询的协调系数较第1 轮有所提高，见表1。说明经过第1 轮咨询，并根据咨询反馈意见进行修订的第2 轮条目得到了专家更大的认可，专家意见趋于一致，因此函询终止。

表1 专家协调度

2 函询过程

通过对文献检索得到的证据进行总结分析，并根据国内的实际情况，共初拟了4 个维度共38 个咨询条目进行第1 轮咨询。条目包括误吸风险筛查及评估（5条）、预防误吸的护理措施（8 条）、管饲病人护理措施（18 条）、人工气道病人的管理（7 条）。通过统计第1 轮咨询专家的评分结果，应用界值法，满分频率、均数及变异系数均符合要求，初步定为入选条目，初步接受的条目有27 个。但在27 个条目中，专家对3 个条目提出了修改意见，因此该3 个条目修改后进入第2 轮咨询，第1 轮接受的条目为24 个。满分频率、均数及变异系数3 个指标均不符合要求者设定为排除条目，排除条目共2 条。3 个指标有1 个或2 个不达标者，通过证据分析、讨论判断是否修改进入下一轮咨询。另外根据专家意见，第2 轮咨询中新增了关于吞咽功能障碍评定的条目，进入第2 轮函询条目的有10 个，第2 轮咨询接受的条目为7 条。

2.1 评价指标筛选 本次专家共识的制定，评价指标的筛选依据的是界值法[12]。分别计算每项措施的满分频率、算术均数及变异系数3 个衡量指标以及3 个指标的界值。满分频率和算术均数的界值计算方法：界值=均数-标准差，得分高于界值的条目为满足界值要求的条目；变异系数界值计算方法：界值=均数+标准差，得分低于界值的条目为满足界值要求的条目。只有当3 个衡量指标均满足界值范畴内时，定为初步接受的指标；但如专家意见对初步接受的某一措施提出异议时，将通过证据分析、讨论，以确定该措施是否能被直接接受，是否需要进一步修订。当3 个指标都在界值范畴外时，该措施定为删除条目。如3 个指标中有1 个或者2 个不满足界值要求者，将依据专家意见，对该条目进行修订，之后进入第2 轮咨询。第1 轮、第2 轮咨询的3 个衡量指标及界值见表2。

表2 第1 轮和第2 轮咨询衡量指标及界值

2.2 共识条目汇报 最终确定的脑卒中病人误吸预防的流程中包括4 个维度、31 个条目。见表3。

表3 脑卒中病人误吸预防措施

3 讨论

3.1 脑卒中病人预防误吸的护理策略

3.1.1 误吸风险评估及筛查 误吸是住院病人面临的一种常见的并发症，对于脑卒中病人来说，早期进行吞咽功能的评估与筛查是预防误吸最重要的措施之一。2007 年美国心脏学会(American Heart Associa‐tion,AHA)发布的“卒中指南”[13]建议，所有急性脑卒中病人需在入院24 h 内接受检查，评估误吸的风险，并据此制定饮食方案。2018 年该指南的更新版中将“24 h内”的描述改为“病人开始进食、饮水或者口服药物之前”进行吞咽困难筛查[14]。但是在实际工作中，医护人员很难判断病人何时会自行进食进水，有一个具体的时间限制会能更方便医护人员进行跟踪与质控，因此本研究在初拟措施中将两条内容都进行了咨询，专家反馈的结果认为这两条内容均可纳入。

对于评估方法的选择，美国心脏学会2005 年的指南[15]建议先应用简单可靠的临床检查方法对所有急性脑卒中病人进行初步筛查,区分出存在误吸风险的病人，再进行仪器检查，做进一步的确诊。2005 年及2011 年加拿大安大略心脏与卒中协会（Heart and Stroke Foundation of Ontario）的指南[16]推荐了多种可用于脑卒中病人进行吞咽初筛的方式包括饮水试验（water swallow test）、伸舌试验（tongue protrusion）、咽部敏感测试（pharyngeal sensitivity）等。目前在国内，洼田饮水试验是使用最广、接受度最高的吞咽初筛方式之一[17‐18]。JBI 的两篇证据总结也推荐使用饮水试验是临床吞咽筛查最重要的手段[19‐20]，饮水试验因具有简单、方便、可重复，易被医护人员掌握等优势，专家意见也支持采用洼田饮水试验对脑卒中病人进行吞咽初筛。

美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）的临床实践指南[21]推荐使用电子透视检查（video fluoroscopy swallowing study，VFSS）及纤维内镜吞咽功能检查(fiberoptic endoscopic evalua‐tion of swallowing，FEES)为存在吞咽障碍风险的病人进行饮食及吞咽的指导，从而保证进食安全。但在实际工作中VFSS 与FEES 均需要专门的设备和专门的检测人员，并不是所有的医疗机构都具有这种条件，而且临床中还需考虑病人及其家属的接受程度，因此本共识仅建议结合病人及医疗机构的实际情况完善这些检查，并不做强制要求。

3.1.2 保持口腔清洁度 保持口腔清洁度是多个指南[14,22‐24]及证据总结[20]推荐的预防误吸的基本护理措施，专家意见认同度也很高。管饲及人工气道病人建议常规使用氯己定溶液进行口腔护理，每天2～6 次，以降低吸入性肺炎的发生率，建议口腔护理难度较大的病人可以使用可冲洗式牙刷清洁口腔[25]。2013 年及2016 年发表的两项系统评价[26‐27]均显示，使用氯己定溶液进行口腔护理可减少呼吸机相关性肺炎的发生率，同时进行刷牙及口腔冲洗可明显减少牙菌斑及口腔定植菌，以降低因误吸引起的吸入性肺炎的发生率。

3.1.3 胃管进入长度的改良 传统的胃管置入长度为病人前发际至剑突体表标志的距离（45～55 cm）,其理论基础无论从解剖学还是临床实践均已不符合临床护理要求，胃管末端在胃贲门，胃贲门常处于半开放状态，易引起胃内容物反流[28]，如胃管插管长度在常规测量长度（如从发际到剑突）基础上增加10～15 cm，可保证管道的所有侧孔均到达胃体内。多个国内的综述[29‐30]均建议胃管的插管长度在常规测量基础上增加10～15 cm，以避免因人为测量误差、体位改变、咳嗽等原因造成的管道末端移位，同时降低了胃内容物反流误吸的发生率。

3.1.4 管饲病人是否需要每4 h 重新评估管道位置美国重症护士协会（American Association of Critical‐care Nurses,AACN）2012 年发布的实践指引[31]中建议鼻饲病人应每4 h 确定1 次胃管外露长度及管道位置，因为进食管道的位置也可能由于体位的改变、咳嗽或者牵拉等其他原因而移位，因此建议定时确定进食管道的位置以保证进食的安全。2016 年的一篇系统评价也证实了定时纠正管道位置能把误吸风险降到最小[32]，如果管道末端位置移位时仍进行喂养（如胃管移位至食管或小肠喂养的病人管道末端移位至胃部），会增加误吸风险。一篇纳入26 项临床实验的Meta 分析显示，用以判断胃管位置的方法有pH 值监测、血氧饱和度监测、二氧化碳分压监测、X 线检查、超声检查、胃管末端分泌物监测、测压计、磁检测仪、听诊法、抽吸法等，其中二氧化碳分压监测证据推荐级别较强，X 线检查被英国、美国等护理组织推荐为确认胃管位置的金标准，但这种方法显然不适宜常规使用，传统床边方法简便易行，有助于了解胃管的位置，但需要认真加以鉴别，防止判断错误，医护人员应结合自身资源及临床实际情况选择相应的判断方法[33]。但是在专家咨询过程中，专家并不十分支持每4 h 重新评估管道位置的建议，虽然该条目的专家评分中平均分为4.25 分，但变异系数为0.286，专家意见差异性较大。在临床中反复确定进食管道位置的确增加了护士工作量，因此在修改的条目中仅要求在每次进食前需确认管道通畅情况、胃管的进入长度和病人的呼吸及氧合状态，以帮助护士快速判断胃管是否移位，而不要求按照新插入胃管的确认方法判断胃管位置。

3.1.5 胃残余量监测 对于危重症病人，胃肠道不耐受会增加反流误吸的风险，所以常规推荐每4 h 评估肠道的耐受能力，因其便利性，胃残余量监测成为评估胃肠道不耐受的主要方法。2017 年欧洲重症监护医学会[34]推荐：重症病人在保证安全的情况下可不监测胃残余量或减少胃残余量监测次数，当6 h 胃残余量>500 mL 时可延迟肠内营养。2016 年美国肠外肠内营养学会[35]建议不应把监测胃残余量作为常规肠内营养监测指标，为了避免病人因不必要的停止喂养而导致营养不足。目前在国内，监测胃残余量仍是肠内营养时评估胃肠道运动功能的主要方法，为病人的安全考虑，若要完全停止监测胃残余量，还需要更多的临床证据。在本次专家咨询中，对胃残余量监测频次的条目几经修订，但均未得到专家的一致认可，可见国内专家对这方面的内容仍然存在较大的分歧，实际工作中需要根据病人的个体化情况进行判断。但专家普遍认同当胃残余量大于300 mL 时，需要报告医生，并采取相应的措施。

3.1.6 镇静 病人在镇静药物作用下可引起意识状态的改变，减少咳嗽和呕吐反射，延迟胃排空，病人控制口咽分泌物和胃内反流物质的能力下降，增加误吸风险[36]。美国重症护士协会[31]与国内2018 年的最佳证据总结[37]均建议：为减少误吸的风险，应使用最小有效剂量的镇静药物。同时对使用镇静药物的病人每日进行镇静评估，推荐使用Richmond 躁动镇静评分（RASS）进行镇静效果的评估，RASS 评分操作简便，目前已经广泛应用于各医院重症监护室，也是2013 年美国镇痛镇静指南中推荐使用的镇静评估方法之一，可结合评估结果适时调整镇静药用量[36]；在病人病情允许的情况下，应进行每日唤醒，尽可能减少镇静时间，减轻长时间镇静对病人的不良影响；每日唤醒并不增加意外拔管、人机对抗等风险，是安全的镇静管理措施，同时能降低呼吸机相关性肺炎、上消化道出血、静脉血栓等并发症的发生[38]。

3.2 删除的条目 在两轮咨询中，应用界值法，均不符合满分频率、均数及变异系数要求的条目有2 条，这2 个条目为“如果鼻饲管口径较小，回抽胃液前可先注射30 mL 空气，方便回抽测量胃残余量”以及“如胃残余量大于150 mL 需报告医生做相应处理”。专家质疑往胃内注气是否真的能帮助回抽胃液。而对于胃残余量的处理，专家意见认为150 mL 过小，可适当增大容量，以免影响病人的营养供给。

另外,部分条目虽然仅有1 项或者2 项不符合界值要求，但通过对证据进行分析论证及讨论，同时结合实际，最终也定为删除条目。如“使用大针筒注射器（60 mL)回抽胃残余量”。该条目来源于美国重症护士协会发布的关于误吸预防的实践指导[31]，由于本条目非原则性问题，只要能达到回抽胃液的目的同时不给病人带来伤害，护士可根据自己的喜好选择比较合适的回抽工具，因此删除本条目内容。

“营养液用恒温加温棒加温，温度为37～40 ℃”。本条目来源为国内综述[39]。现有最新的原创性研究表明，控制营养液输入温度对减少肠内营养的并发症效果并不突出，预防胃潴留、便秘、腹胀、腹泻等胃肠道并发症效果也不统一[40]，鉴于目前对是否应该使用加温装置尚无定论，故删除该条目。

“可采用新型标记物如胃蛋白酶、唾液淀粉酶、放射性核素帮助提高临床误吸诊断的敏感度”。该条目来源为北美重症误吸论坛发布的专家共识[41]。误吸的诊断目前尚无金标准，主要还是以临床症状来进行判断，虽然目前有研究将一些生物标记物如胃蛋白酶[42]、唾液淀粉酶[43]、放射性锝元素[44]、染料试验[45]等用于误吸的早期诊断，本共识也初拟了条目，征求专家的意见，但反馈的结果显示，专家对这些生物标记物的认同度不高，反馈意见认为目前生物标记物尚处于研究阶段。虽然有研究显示，部分标记物能提高临床误吸诊断的敏感度，但阈值的设定、标本的采集方式都尚无统一标准[46‐47]，目前对新型标记物的研究尚未到临床应用的阶段，因此删除该条目的内容。

3.3 不足与展望 本共识的制定过程虽然尽可能进行了全面检索，但由于误吸的预防是一个较大的命题，无法纳入所有的文献类型，只纳入了综述及指南的证据。由于指南及综述有特定的更新周期，因此可能忽略了一些最新的原始研究的结果。部分国外指南强烈推荐的条目，由于国情及国内护理人力的限制，专家认同度不高，未能达成共识，在这些条目的推广过程中仍需要广大护理人员的共同努力。