医疗照护的失效模式与效应分析在降低眼科手术室锐器伤中的应用效果

黄永慧 姚 溪 秦德华 杨滢瑞

锐器伤是指在执行医疗、护理操作及处理各种医疗器械时由一切锐利器械如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的皮肤损伤。世界卫生组织统计,由经皮损伤导致的职业暴露而引起人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒和乙型肝炎病毒感染的比例分别高达39%、37%和4.4%[1-2]。手术室是锐器伤发生的高危科室[3-5],手术过程中接触的锐器刺伤的可能性比普通病房概率高,该事件的发生会威胁医务人员的工作、健康和生活,影响医疗护理质量[2]。因此做好职业防护,减少锐器伤发生率很重要[6-7]。医疗照护的失效模式与效应分析(HFMEA)是国外发达地区最常用的定性医疗风险评估方法[8],主要改进流程的设计过程,能在不良事件发生前,系统、全面、稳定地找出潜在的根本原因,保证流程预期目的的实现[9],通过找出产生失效模式的根本原因并进行流程改进,在差错发生之前采取改进措施避免失效,从而消除或减少潜在风险的发生[10],是持续的质量改进过程[11],其最大优势在于风险防范[12]。我科将HFMEA应用于降低锐器伤发生率,各项高风险失效模式的风险指数(RPN)值在改进实施后与实施前比较,均有下降,效果显著,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

按照组间具有可比性的原则选择眼科医院医护人员100名为研究对象,其中手术室护士20名,手术医师80名,纳入条件:参与一线手术,接触手术器械者,知情同意,自愿参与本次调查。其中男52名,女 48名。平均年龄34.96±2.68岁,将2019年1—6月(实施HFMEA前)50名医护人员作为对照组,将2019年7—12月(实施HFMEA后)50名医护人员作为观察组,两组性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法

对照组每两个月根据医院下发的职业暴露文件对医护人员进行常规培训,将资料上传至医院内部OA,由手术室护士长授课,使用多媒体投影设备进行锐器伤宣教。观察组采用HFMEA对锐器伤失效模式进行前瞻性分析及评估,找出导致锐器伤发生的高危因素,制定防范的优先行动计划,并制定改进措施。每两个月同样由护士长授课,根据评估出的高危风险点对人员进行培训,一次培训2个点,将该风险发生原因及预防措施进行明确的标注,对该组人员再次进行强调,风险最高的给予重复授课,提醒大家重视。两组均执行6个月,因人数较多,每次培训均使用一课双讲,课件共享至医院内部OA,保证每个人均接受到培训。

1.2.1 组建HFMEA小组 2018年12月,根据主题确定本研究小组成员标准,要求学历为本科以上；管理能力强,有风险管理意识,且必须有人承担操作技能培训；掌握锐器伤防护相关知识,且经过培训能够完全理解并掌握HFMEA 研究方法。最终选取了符合标准的科主任、护士长及职业防护小组成员共9名。运用头脑风暴法分析和讨论发生锐器伤的原因,绘制出鱼骨图,将原因顺序打乱,每人每周一对其进行评分,共3次,根据评分结果,找出高危因素,并制订持续改进方案。

1.2.2 收集信息,绘制流程图 我院为省级大型三甲医院,眼科年手术量在两万台以上,同时眼科手术又具有短、平、快的特点,手术时间短,操作难度量高,使用的均为显微器械,缝针细小,器械尖锐,且眼底外科手术为减少外部光线影响手术视野,均需关掉外部灯光,仅留一根眼内光纤,一助及器械护士均在黑暗中摸索器械,而白内障手术快,数量多,人员易慌乱处理用后的器械,这些原因使得医务人员锐器伤暴露风险大大增加。2019年1月,由团队成员根据实际情况,画出一台手术正常进行的流程为建立无菌器械台→器械护士或手术助手传递利器→手术医师使用利器→利器传回器械护士或手术助手→器械护士或手术助手存放利器→手术结束后整理器械台→与器械清洗间交接→与供应室交接。

1.2.3 确定失效模式和效应分析 HFMEA 小组成员采用头脑风暴法, 针对手术流程中的每一个步骤列出所有可能导致锐器伤发生的失效模式, 分析潜在失效原因及影响,并独立对每个失效模式进行风险优先指数 ( risk priority number , RPN) 评分。HFMEA 在质量管理中应用的关键是计算出RPN,计算时必须考虑的因素包括[13]发生的可能性(occurrence,O),1 分为非常不可能发生,10 分为非常可能发生；侦测的可能性(detection,D),即失效发生后被发现的可能,1分为非常可能被及时发现,10分为非常不可能被及时发现；严重程度(severity,S),失效发生可能导致的后果,1分为不严重,10分为非常严重(甚至导致病人死亡)。其计算公式是：RPN=O×D×S,最低值为 1×1×1,最高值为 10×10×10=1 000,数值越大表示失效模式的安全隐患越大,需要采取措施改善,防范风险[14]。由每位团队成员对失效模式进行打分,取每项的平均值,即为该失效模式的 RPN[15],根据RPN排序确定改进的轻重缓急程度,制定改善措施。一般失效模式的RPN 值>125,该模式就有必要采取措施进行改造。同时,如果S>9 或10,此模式也必须立即进行改进[16]。干预前,对各环节的RPN评价结果见表1。

表1 各失效环节RPN值对比

1.2.4 制订改善方案 根据危险分值的排序结果,针对潜在的风险环节,提出改善计划,并进行临床检验,评价效果最终团队的打分显示5个失效模式需进行干预。团队针对潜在失效原因,结合科室临床实际,制订减少锐器伤发生的改善方案,于2019年7月开始实施。

表2 基于HFMEA管理模式制定降低锐器伤发生方案

1.3 观察指标

①比较改善前后失效模式的RPN值。改进方案实施后,团队及时对手术新流程进行评估及监测,计算其RPN,不断验证改进措施是否有效,并给予及时调整,以确保改进方案的有效性[19]。②比较两组锐器伤发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析,计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验 。检验水准α=0.05,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 HFMEA实施前后失效模式的RPN值比较

团队针对潜在失效原因,结合科室临床实际,制订减少锐器伤发生的改善方案,由护士长对人员进行培训并考核,每两月培训两个失效模式,其中术中及术后操作不当模式得分最高,培训两次。由2019年1月开始培训,培训共持续6个月,并对改进后失效模式RPN值进行评价,实施HFMEA后失效模式的RPN值明显下降,由改善前955分降至118分,说明改进措施有效,见表3。

2.2 两组锐器伤发生率比较

实施HFMEA后,锐器伤发生率由2019年1—6月(对照组)的54.00% 降低到 2019年7—12月(观察组)的34.00%,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

3 讨 论

3.1 医护人员锐器伤发生率经干预后明显下降

经本研究干预,锐器伤发生率由54.00% 降低到34.00%,效果明显。但仍有发生,原因可能如下：部分人员未高度重视锐器伤伤害,未按照要求执行操作；手术节奏快,医护人员操作易慌乱,更易发生锐器伤害。我院安全针头及手术刀数量较少,大部分使用的依旧是传统暴露尖头的手术刀。HFMEA小组会根据此类问题持续进行改进[20]。

表3 实施HFMEA前后各项失效模式的RPN值对比排名分析

表4 两组锐器伤发生率比较

3.2 实施HFMEA可有效降低医护人员锐器伤暴露风险

本研究开展HFMEA模式管理,分析了原有手术流程中导致锐器伤发生的5大失效模式,分别为锐器传递不当、使用锐器不当、存放锐器不当、术中及术后整理不当、术中及术后操作不当,并通过计算 RPN 值对手术的各个流程、管理的薄弱环节进行标准化管理和改进,并使之程序化,降低了手术中各个失效模式的 RPN 值,使锐器伤发生率由实施前54.00% 降至实施后34.00%,进而达到减少职业暴露的目的。为了减少锐器伤害,设计一种新型手术器械取代之前锐利器械,目前已申请专利。为了收集术中微小利器,设计一种利器收纳盒,目前正在申请专利。HFMEA的应用可以降低医护人员锐器伤的发生率,也使医护人员锐器伤的管理也由最初的事后处理转变为事前防范[21-22]。