从薛生白 “主客浑受”思考新型冠状病毒肺炎重症的治疗

王禹增 杨文霞 申鹏 王浩 徐宝庭

【摘 要】 “主客浑受”首见于清代著名温病学家薛生白《湿热病篇》第 34条，斯“主客浑受”之“主”指人体营血，“客”指病邪。“主客浑受”即指久病体虚，湿热之邪久留与人身营血相混而形成脉络凝瘀的一种病理状态，简而言之，即是血瘀。此与文献报道中某些新冠肺炎的重症阶段有相似之处，治疗当活血通络，“破滞破瘀”，可使“斯络脉通而邪得解矣”。

【关键词】 新冠肺炎;COVID-19;血瘀;薛生白;主客浑受;破滞破瘀

【中图分类号】R254.3 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2020）24-0005-02

Abstract：“Zhu Ke Hun Shou”was first reported in article 34 of “damp and heat disease”by Xue Shengbai， a famous febrile disease scholar in the Qing Dynasty. “Zhu” of “Zhu Ke Hun Shou” refers to human body blood， while “Ke” refers to pathogenic factors. “Zhu Ke Hun Shou” is to point to a kind of pathological state that long illness body is empty， damp and hot pathogenic factors long stay mix with person camp blood and form vein coagulation stasis， in short， it is blood stasis. This is similar to the severe stage of some new coronary pneumonia reported in the literature. The treatment method should be invigorating blood circulation and clearing collaterals， can also be called “Po Zhi Po Yu” ， This allows “smooth blood vessels and release of pathogenic factors”.

Keywords：Novel Coronavirus Pneumonia;COVID-19;Blood Stasis;Xue Shengbai;Zhu Ke Hun Shou;Po Zhi Po Yu

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现多例新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎（以下简称：新冠肺炎）患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。该病人群普遍易感，潜伏期1～14d，多为3～7d。以发热、乏力、干咳为主要表现。临床分为轻型、普通型、重型和危重型。到目前为止，尚无针对该病的有效药物。

该病属于中医疫病范畴[1]，中药在新冠肺炎轻型和普通型的治疗中取得了较好的疗效。文章拟浅析薛生白《湿热病篇》中某些温病重症阶段之主客浑受的病机和治法，为新冠肺炎重症的治疗提供可借鉴思路。

1 主客浑受的病机和治法

1.1 主客浑受的病机 “主客浑受”首见于清代著名温病学家薛生白《湿热病篇》第 34条，原文曰： “湿热证，七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛开凉泄，芳香逐秽，俱不效，此邪入厥阴，主客浑受。宜仿吴又可三甲散，醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味”。

此为湿热病久不解，邪入厥阴，气钝血滞，络脉瘀阻而致神昏的一种变证。薛式自注认为邪入厥阴，络脉瘀阻，使一阳不能萌动，生气有降无升，心主阻遏，灵气不通，所以神不清而昏迷默默也。

斯“主客浑受”之“主”指人体营血，“客”指病邪。“主客浑受”即指久病体虚，湿热之邪久留与人身营血相混而形成脉络凝瘀的一种病理状态[2]，简而言之，即是血瘀。

1.2 主客浑受的治法 主客浑受何以治之？薛式在自注中指明治疗当活血通络，“破滞破瘀”，唯此方使“斯络脉通而邪得解矣”。至于用方，可仿吴又可三甲散治之。对于此方许益斋校释最为全面： “鳖甲入厥阴，用柴胡引之，俾阴中之邪尽达于表;虫入血，用桃仁引，俾血分之邪尽泄于下;山甲入络，用僵蚕引之俾络中之邪亦经风化而散”。诸药合用，既透阴分之热，兼达血分之瘀，使湿热瘀邪得以与人体血脉剥离，正复邪祛，病得自愈[3]。

1.3 主客浑受的临床意义 湿性粘腻重着，易阻碍气血运行，故湿热病后期，常见气血呆滞、灵机不运[4]，导致 “主客浑受”这样一种非常复杂、危重的状态。此既有湿热的因素，又有瘀血的成分;既是病情发展到危重阶段的一个结果，又是使病情进一步加重进入到急危重症阶段的病因，其中血瘀是目前最重要的病机。

欲破此结，当化湿清热、破滞散瘀多管齐下，分而治之方能取效。然一般医者多注重清热祛湿，忽略活血通络[4]。所以薛式在此重点强調此时最重要的治法是“破滞破瘀”，即活血通络、破滞散瘀。

至于选方用药，可仿吴又可三甲散之意，凡能使“湿热瘀邪得以与人体血脉剥离”之剂、之针法、之灸法、之手法等等，皆可选而用之。

2 新冠肺炎重症治疗的思考

2.1 新冠肺炎重症存在主客浑受 新冠肺炎病位在肺，“瘀”是基本病机之一[5]。其普通型即现血瘀之象，重型、危重型更见主客浑受之证。本次疫情中多数轻型患者发病初起有恶寒，但时间短暂或恶寒不甚，与薛生白《湿热病篇》中“湿热证，始恶寒，后但热不寒，…”描述相似;渐至普通型具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。杨华升等[6]对27 例普通型患者动态拍摄舌象图 98 幅，通过对拍摄的舌象进行分析发现，舌暗红者9例，占33.33%的普通型患者有血瘀征象;当普通型患者发展成为重症时，可见肺部的呼吸窘迫、缺氧是其主要问题。重型病例多在1周后出现呼吸困难，甚至进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍，最终导致患者死亡。从中医角度看，这类患者邪毒不仅伤及气分，更伤及营血而成瘀，甚至逆传心包，出现神志改变[7]，与薛生白在《湿热病篇》 中描述的“主客浑受”状态非常相似。新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）也提到部分危重者可见肌钙蛋白增高，严重者D-二聚体升高，整个机体状态呈现高凝状态。患者在感染冠状病毒的同时，由于全身炎症反应与免疫系统的紊乱，心血管系统症状和疾病的发生率明显提高[8]。

2.2 新冠肺炎重症的中医治疗

2.2.1 瘀未成时治未病 “夫上工不治已病治未病”，对于新冠肺炎重型主客浑受状态的最佳治疗时机，莫过于在主客浑受形成之前。对于年老体胖特别是患有高血压、心脏病及糖尿病等有血瘀体质征象之人，治疗方案应考虑到这些相关问题[8]。首先，处方用药时不能加重血生化的高凝状态;其次，即使是普通型新冠肺炎，在应用中医治疗时，也可稍加活血之药当归、桃仁之类提前预防血瘀的形成。

2.2.2 瘀渐成时当化瘀 杂病重脉，温病重舌。在目前状态下，看舌对于新冠肺炎病人更方便、更客观。在诊治过程中，应时时注意舌质的变化，一旦观察到舌象有化瘀之象，当立即合用活血化瘀之剂，如选用血府逐瘀汤（桃仁10g，红花9g，当归10g，生地黄10g，川芎10g，赤芍15g，川牛膝15g，桔梗10g，柴胡6g，枳壳6g，甘草6g）加减水煎成汤剂，或用其他具有活血化瘀功效的中成药类制剂内服或鼻饲。尽一切可能斩断截留，避免进入危重状态。

2.2.3 瘀已成时当破滞破瘀 此阶段的病人可能已经昏迷，或已经行气管插管等，进入危重状态，不方便服用中药时，可考虑增加鼻饲中药破滞破瘀之剂，抵当汤（水蛭、虻虫各6g，桃仁9g，大黄9g）之类可随证加减，水煎成汤剂参照应用。如情况危急，时间紧迫，也可权宜考虑某些中药针剂注射液随证应用，以解燃眉之急。对于兼有气血阴阳寒热虚实等不同兼症的患者，也要随症加减。谨察阴阳所在以调之，以平为期。

3 小结

新冠肺炎作为一个新的病种，具有温疫的基本性质，具备温病的某些特点。应重视温病学理论的学习，尽管古代医家所论述的疾病与今相比有所不同，但现在临床所见的新冠肺炎的某个病程阶段，也会在古籍中见到类似的证候类型，因而经典仍可以有效地指导临床。充分吸取这些学说的精华，并用到当前新冠肺炎的诊治中，不仅可以提高疗效，而且可以进一步充实和丰富温病学的内容，推动中医学理论的发展[9]。薛生白《湿热病篇》中的“主客浑受”与在文献中报道的某些新冠肺炎重症有相似之处，均存在邪入厥阴，脉络瘀阻状态。针对这些患者，虽然湿邪贯穿疾病的始终，但早期关注邪毒入血、成瘀的问题，可能是治疗上的一个关键点[7]。未瘀先防，即瘀防变，及早兼加活血通络，“破滞破瘀”，“斯络脉通而邪得解矣”，再配合现代医学方法等综合治疗，或许对提高新冠肺炎的治疗效果有所裨益。

参考文献

[1]国家卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）[J/OL].中国中西医结合杂志：1-3[2020-02-21].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.2787.R.20200208.1034.002.html.

[2]林培政.温病学[M].北京： 中国中医药出版社，2003： 200

[3]刘思琦，李廷利.探析“主客浑受”的理论意义与临床启发[J].中医药学，2017，45（4）：6-8.

[4]付晓晴.薛生白湿热病治法十一则[J].天津中医学院学报，1987（2）：20-23.

[5]王玉光，齐文升，马家驹，等. 新型冠状病毒肺炎中医临床特征与辨证治疗初探[J].中医杂志，2020，61（4）：281-285.

[6]杨华升，李丽，勾春燕，等.北京地区新型冠状病毒肺炎中医证候及病机特点初探[J].北京中医药，2020，39（2）：115-118.

[7]苗青，丛晓东，王冰，等.新型冠状病毒肺炎的中医认识与思考[J].中医杂志，2020，61（4）：286-288.

[8]郭栋，郭万刚，刘鹏云，等.新型冠状病毒感染的心脏表现[J].心脏杂志，2020，32（1）：75-77.

[9]杨进.关于中医药防治新型冠状病毒肺炎的几点思考[J/OL].南京中医药大学学报，2020（2）：149-151.[2020-06-01].https：//doi.org/10.14148/j.issn.1672-0482.2020.0149.

（收稿日期：2020-07-09 編辑：程鹏飞）