从1100份输血病历检查结果讨论输血相关信息自动采集在病历书写中的必要性

于学波，唐善花，杨广珍

（1.海军军医大学附属东方肝胆外科医院病理科，上海 200438；2.海军军医大学东方肝胆外科医院信号转导实验室，上海 200438；3.中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院输血科，河南 洛阳 471000）

输血治疗是现代医疗救治中不可或缺的措施，正确有效的实施可以挽救患者生命［1］。临床输血病历作为整个输血过程的记录载体，是确定输血医疗纠纷中治疗是否得当的重要依据，也是医疗纠纷中认定是非、判明责任的重要法律依据［2］。在输血电子病历完成过程中，利用现代信息技术，从HIS系统、LIS系统、输血管理系统等各院内网络系统中自动采集输血相关信息，代替手工录入，能够避免输血信息记录错误或者遗漏的情况发生。本文将报道2017～2019年间某三甲医院共1100份输血病历检查结果，并对病历中输血信息记录错误及输血信息遗漏的情况进行统计分析，探讨相关信息自动采集在输血病历书写中的必要性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

随机抽查我院2016年～2019年已归档输血病历，所检查输血医疗文书包括病案首页、输血病程记录、《输血治疗疗效评估表》、《输血治疗知情同意书》、输血护理相关输血医疗文书（取血单、输血护理记录单、出入量记录单）等。

1.2 分析方法

首先，对照输血科血液出库记录，对病历中各项输血医疗文书进行检查。检查从输血治疗相关记录是否完整规范、有无输血信息记录错误或者信息遗漏，输血治疗是否符合《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》相关要求三个方面进行。凡有输血信息记录错误、遗漏或者输血治疗不规范、记录不规范的病历均判为不合格病历。将不合格病历的错误大致分为三类：a.输血相关信息记录错误，b.输血相关信息遗漏，c.其他。以表格形式记录并统计a类、b类错误的发生率，然后模拟采用输血相关信息自动采集后，a类、b类错误发生概率为零，再次计算病历合格率。

1.3 对输血相关信息的界定

输血相关信息包括三部分：a.患者信息，包括患者一般信息、输血史、妊娠史、过敏史、输血前传染病检测、谷丙转氨酶、血型、输血适应症和输血疗效评估相关指征指标、输血反应相关指征指标；b.血液信息，包括血袋号、血型、血液制品品类名称、剂量单位；c.输血治疗信息，包括输血开始时间、输血结束时间、输血反应处理及输血辅助治疗相关信息。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。

2 结 果

（1）共抽查输血病历1100份，其组成及合格率结果见表1。1100份输血病历中包括内科输血579例、外科输血521例。输血病历总体合格率为51.36%，内科输血及外科输血病历合格率分别为53.71%和48.75%。

表1 合格率结果

（2）输血相关信息记录错误或遗漏在输血病历中有较高发生率。如表2所示，268份内科不合格病历中，存在输血信息错误或者遗漏者174例，占比64.93%；267份外科不合格病历中，存在输血信息错误或者遗漏者207例，占比77.53%。仅由输血信息错误或者遗漏造成不合格的病历计291份，占比不合格病历51.50%。输血信息错误或者遗漏在输血病历各部分中的发生率统计见表3。输血相关信息记录错误主要包括：病案首页中血液成分种类或剂量记录错误；输血病程记录及输血病历记录中输血指征、血液成分种类、血液制品名称、输血剂量、输血时间、不良反应等信息记录错误；同时输血病历病程记录及护理记录中均存在有输血记录为“未输血”的情况。输血相关信息遗漏主要包括：病案首页中全部或部分输血相关信息漏填；《输血治疗知情同意书》中患者输血史、妊娠史、过敏史及输血前传染病检测结果、输血指征等各项信息遗漏，或者相较所实施输血方案知情同意输血方案不够完整；输血疗效评估表及输血病程记录中血型、血液成分种类、血液制品名称、输血剂量等信息遗漏，或者输血指征记录不全等。

（3）拟输血相关信息自动采集后，输血病历合格率大幅提升。拟实施输血信息自动采集后，输血病历合格率由51.36%提高到77.82%（表4）。分别计算输血相关信息自动采集对病历各部分合格率的影响，病案首页及输血病程记录两部分，影响最为显著，如表5所示。

表2

表3

表4

表5

3 讨 论

输血病历信息记录错误或者信息遗漏普遍发生的背后隐藏着包括输血管理在内的多方面问题，其中一个突出矛盾是医护人员沉重的工作负荷与输血病历及时、全面、详细的内在要求之间存在的矛盾。如果能够利用现代信息技术，在输血电子病历完成过程中，从医院内各网络系统中自动采集输血相关信息，代替手工录入，将大大缓解这一矛盾。目前，已有文献报道类似的尝试。王雷萍等[3]以临床输血闭环管理系统和输血路径管理为基础，把输血前评估、输血申请、审批、输血过程管理、输血后疗效评价、输血不良反应等纳入路径管理，并将在此过程中形成的记录自动生成即输血电子病历，可大大提高工作效率，同时，输血病历使用标准化模板格式，可生成格式统一、内容规范的电子输血病历。李楠等[4]创建一套以移动护士站PDA为载体的智能化护理病历系统，实现了结构化电子记录、归档与存储。护士使用智能化护理系统后，有效降低了重复性工作，避免了记录护理病历不及时、不规范以及与临床医生记录不一致等现象。

综上，不难得出结论：在输血电子病历完成过程中，利用信息化技术，以输血相关信息自动获取代替人工输入，不仅非常必要，而且可行。