试论“价值流与持续改善”之医院管理

李江柠

文章主要运用“价值流与持续改善”精益理念，分析现实中存在的问题，提出解决问题的方式方法，提升效率、提高质量，提升医护人员与患者的满意度，同时提升医务管理的系统，以及医院管理者的综合管理能力。

“救死扶伤，造福人民”一直是医务工作者的核心工作理念，“以病患者为中心”提供完善的服务又是各医疗机构运营的关健主旨;追求卓越的医疗服务，让患者体验完美的就医旅程是每个医疗单位的共同理想，而如何达到这个理想目标又是当前每一个医疗管理者和医务人员，乃至整个中国医疗业界迫切需要解决的问题。而用价值流创建患者期待的服务体验值得探讨。

一、医改中面临的问题

医药分家，药品实行零差价，分级诊疗制度的全面推行，医联体构建和整合，医疗集团涌现，医用耗材也将取消价差，这些一系列改革，既带给我们新的机遇，也面临新的挑战。患者拥有越来越多的治疗选择，对于医院来说竞争会更激烈，压力不仅仅在于提高医疗服务的质量及安全性，还在于如何按需提供服务和提高工作效率。

医院实际工作中，都存在这样或那样的诸多问题有待改善和解决。比如病人候诊时间长、检验报告放射报告出得晚、出院结算也排长队、各科室之间沟通不畅，缺乏精诚合作等问题。虽然中国卫生部颁布了新的等级医院评审标准，将“持续改善”正式引入了医疗机构运营管理体系，并且要求管理者应用精益的核心方法---“计划-执行-督查-总结、再优化”（PDCA）循环来开展改善工作。但评审过后，又恢复了原状，忽视了真真实实地对每日工作进行改善，让本是提高效率的改善活动变成了妨碍日常工作的额外劳动。究其缘由，是缺乏一个核心的协作团队，没有持之以恒的改善;或者是进行改善的工作人员并不明确改善的目的，无法准确地找到运用PDCA方法的有效途径，以致人员消极怠工，工作盲目迷惑，态度厌恶反感。因此，要改变现状就必须秉承精益理念，以“以患者为中心”用价值流与持续改善开展工作，提高患者满意度和医疗服务水平。

二、价值流与持续改善方法应用

“价值流与持续改善”是基于精益思想，帮助我们解决工作中遇到的问题，提升效率、提高质量，提升医护人员与患者的满意度，同时提升医务管理的系统，以及医院管理者的综合管理能力。持续改善工作中的每个步骤，将帮助大家以团队的形式去实施渐进性改善，学习价值流程图分析法以及解决问题的科学方法，去解决现实流程中遇到的种种问题，持续提高医疗安全以及服务效率。没有最完善的成果，只有不断持续的改善。要求从患者价值流的角度，引导所有相关人员积极地为运营改善工作做出贡献。学会如何使用PDCA方法来选择待改善的价值流;设定项目范畴;用简单易懂的形式展示出当前流程的运营状态;识别出时间延误、重复工作、沟通阻碍等有待改善的要点;设计出未来的运营状态，帮助解释改善工作的目标及意义，并使用精益医疗的相关工具，消除浪费，提升价值流效率;如何管理并培养各级医务人员和管理者的问题解决能力，从日常工作改善的实践开始，逐步营造起“持续改善”的医疗机构组织文化。

（一）首先基于团队协作的问题解决与持续改善学习。

从患者视角出发，用价值流方法看待医疗中存在的问题，识别改善目的，明确改善项目团队中各角色及其职责，定义具体的待解决问题，实施持续改善。首先从思想上认识改善患者就医旅程的必要性，对医院来说患者就是“上帝”，只有从患者就医旅程的角度看待并解决运营中的问题，才能真正减少问题的发生，或者彻底杜绝问题的产生。一个完整的患者就医旅程会涉及一家医院的一条或多条价值流，每条价值流都包含了患者按需服务的所有活动或全部流程。价值流同时囊括了增值和非增值的活动。识别、理解并改善医院或部门的价值流，才是完美病患旅程的起点。对于医疗行业中致力于有成效改善的团队而言，要想达到预期并且必需的改善效果，就必须针对该问题的以下两方面达成一致：一是该问题对于医院以及提供的医疗服务的重要性;二是解决该问题的一整套方案。必须明确从选择一个需要改善的价值流开始，到确定绘制价值流程图的范围，再到实施改善工作，都必须由在该价值流中进行实际工作或实际管理的人来开展实施。

（二）界定改善项目的范围。

界定项目范围是一个聚焦项目目标的过程，最终为了确定项目目标。通过形成一个对问题的描述，达成共识。建立“精益价值命题书”，在精益价值命题书中确认项目范围，项目名称、精益挂帅人和日期;价值流负责人和项目的参与者;选择作为项目目标的价值流，建立项目边界，沟通交流，达成共识。根据选定的项目范围，绘制现状价值流程图。现状价值流程图反映了价值流目前是如何运作的，针对其建立团队间的共识，让相关人员通力合作，通过寻找价值流中的浪费来识别并解决问题，实现改善目标。收集改善想法，规划未来状态图。抓住精益价值流的特征，学习建立未来状态图的准则。创建期望的未来状态，要从顾客患者的角度分析是否满足了他们的要求，然后设计一条精益价值流，使得每个流程都完全提供并且只提供下一流程的所需，并在需求出现的时候刚好满足它。把所有流程连接起來形成一个高效的服务体系，使得价值最后能以最短的时间流向顾客患者，保持最高的质量水平，并保证只消耗最经济的人力物力资源。通过消除或合并流程、使一些流程同时进行、增加员工灵活性，以满足患者需求、重新排序等方法让价值流尽可能变成连续流。建立工作标准和标准化工作工模式，加强工作的稳定性，提高质量的内建机制。

（三）衡量未来状态与计划改善工作。

把愿景转化为行动，通过现状与未来状态对比，制定出相应衡量指标，开始改善试验。建立项目管理机制，确保按照改善计划进行试验，随时关注进度、监控和衡量，保证改善项目步入正轨。通过试验，针对产生的问题查找原因并做出调整，建立自我反省系统和感知性系统。从项目活动到持之以恒的实践，开展项目收尾的审查与回顾，学习如何稳定流程并且使改善持续下去，处理继续改善中的组织和文化壁垒，抓住下一个改善机会并且继续解决问题。

三、实践应用

A医院出院结算流程整合持续改善

（一）改善背景

患者满意度是医疗护理工作质量的重要指标，也是医疗护理工作的重要组成部分。如果出院流程的某个环节出现耽搁，往往导致患者满腹牢骚，从而影响整个住院过程的满意度。调查中我们发现患者出院等候时间过长，严重影响了患者对医院的满意度，缩短患者出院等候时间是提高满意度的重要措施之一。

（二）存在的问题及分析

1.出院工作涉及病房、财务、药房等多部门，需要各部门与之有效配合，原出院流程各部门间工作衔接不紧密，流程繁琐，致使患者出院等候时间长、各部门间来回往返跑，直接影响到办理出院手续的效率，降低满意度。

2.专业的事没有专业人做，原出院流程是护士对患者进行用药指导，不够专业，也增加了护士的工作量，更没有发挥药师的专业作用。

3.缺乏主动服务意识，臨床科室往往未主动告知患者出院结账流程，致使大部分患者反复奔波询问，造成患者满意度降低。

4.指示标识不清，造成患者不能准确找到目的地，耽误出院时间。

现行出院流程如下图：

（三）改善对策

1.整合和优化出院流程，使各部门工作衔接更紧密。

2.构建一站式出院结算和带药服务模式。

3.提高医护人主动服务意识，完善出院结算指示标识。

（四）改善流程实施

1.改善后的出院总简易流程

2.病区部分出院流程

存在多版本的病区出院流程，缺患者版出院流程

改善后的出院程序（病区）

改善后的患者版出院流程

3.财务部分出院流程

改善前存在问题：①标识过于复杂、患者理解不清，经常走错地方;②没有叫号系统，病人都挤在窗口前，极易造成捅堵，排错队现象;③窗口结算方式过于单一，这个窗口只能结现金、那个只能结医保、不能合一，无法充分发挥窗口工作人员的工作效率，浪费人力。

改善后：实行一站式服务;统一标识提示;设置叫号系统;整合结算软件系统，实现一窗口多种方式结算;设置前台专人咨询和疏导岗等。从而缩短排队时间，提高工作效率，提高病人满意度。

4.药房部分出院流程

改善前，病人办完出院手续后回病房等候护士发药，存在以下问题：（1）领药交接环节多，容易出现发药差错;（2）病人等候时间长，满意度降低;（3）药师缺乏对医嘱的审核，病人无法获得专业的用药指导。

改善后，病人办完出院手续后到中心药房取药。将用药医嘱审核、药物发放、用药指导及咨询等服务环节进行优化整合，由药师在中心药房一站式解决。病人办理完出院结算手续后直接到中心药房领药并接受药师的用药指导，缩短病人等候时间，拉近了药师与病人之间的距离，确保了用药安全，提高了病人满意度。

（五）改善后成效

1.临床科室解放了护士，使其回归临床护理专业工作，减轻了工作量负担，从而提高工作质量和效率，科室床位得到充分利用，并提高周转率。

2.财务科实行一站式出院结算，提高了收费速度和工作效率，财务人员得到充分利用。

3.药学部经过对服务环节进行优化整合，由药师在中心药房一站式发药，发挥药师专业作用，提高用药安全。

4.对于患者及家属，患者掌握出院流程，缩短办理出院手续时间，得到专业药师用药、服药指导，提高了满意度。

改造后的流程与实际工作更加贴近、更具有实用性。床位得到充分利用，减少患者及家属等候时间，提高工作效率。

（六）总结，再优化

通过以上一系列整合改善流程后，大大缩短了病人的出院办理时间，提高了病人对医院价值服务的满意度。但也发现还有不足之处：1.出院流程图没有印刷成宣传小册子，也没形成制度上墙宣示;2.办理出院时间仅限于五个工作日中的正常8小时，给上班一族的病人家属带来不便。因此提出如下优化策略：

1.统一制定患者版出院流程图宣传小册子。

2.出院流程图上墙形成制度化。

3.增加周末、节假日及晚上结算人员排班，配合临床，方便病人办理出院。

总之通过以上循序渐进的步骤改善实践，相信我们一定有所收获，发现问题、解决问题都将有个全新的视角和科学方法，工作效率和服务质量也将有个质的飞跃，以患者价值流为核心的持续改善，是医院精益管理改革的必经之路。（作者单位：南宁市第二人民医院）