医疗诉讼中病历存在的问题分析

王宏艺　刘超

摘要：绝大多数医院都发生过医疗纠纷，医疗纠纷在医事法学领域是一个老生常谈的话题，主要是由医患双方沟通不恰、医方存在过错、调解力度不大等原因引起，进入诉讼阶段的医疗纠纷也不在少数，在诉讼中患者的病历作为证据使用，病历的书写与封存是否规范至关重要。很多医务人员对于病历的书写存在种种问题，医疗机构对于病历的书写、保存没有完善的规定，从而使本可避免的纠纷发生。本文主要借助对医疗诉讼的研究，探讨在诉讼中作为证据使用的病历存在的问题及提出解决建议。

关键词：诉讼证据;患者病历;电子病历

病历是医疗机构在进行医疗活动过程中，医务人员为了记录患者的状况，所编辑的文字、图像等书面或电子材料。病历记录的应当是病患真实的状况和诊疗活动的过程。在涉及医疗纠纷的诉讼中，病历作为证据出现的场景越来越多，病历的重要性每日愈加。然而，对于病历争议也越来越多。

一、病历的真实性争议

因病历是反应诊疗过程和患者情况的凭证，所以在病历的编辑上一定要实事求是、客观公正，把每次问诊和在检查中查到的患者疾病信息真实地反映在病历上。

产生病历不真实的因素有以下几种：

1、部分医务人员因为没有进行询问和诊疗活动，但是医院制度要求医务人员必须对来就诊的患者进行全面仔细的询问和检查，故为了做不违反医院制度的表面功夫，在患者的病历上凭空捏造出对询问和检查的情形与患者当时的疾病情况。

2、部分医务人员在患者前来就诊时，对于一些常见病的患者（例如高血压、高血糖）和虽不常见但由于自己从业多年也接触过不少此类病患，认为自己对于此类患者的疾病情况了然于胸，便凭借着自己的经验和对患者所患疾病的医学知识，撰写病历，并不是按照患者的真实情况。

3、因为电脑与互联网的普及，现在医院办公已实现信息化，很多医院在编辑病历和管理病历时使用计算机操作，在编辑病历时，套用病历模板，甚至将其他同类疾病患者的病历拿过来修改，整理成新来就诊患者的病历，由于忙中出错，在修改同类疾病患者的病历或者按照模板填写时就容易出现错误。在为了图省事使用计算机复制粘贴功能时，也会因为疏忽大意出现错误。

二、保障病历真实性的建议

1、贯彻《民法典》第一千二百二十五条和《医疗纠纷和处理条例》有关病历的规定《民法典》第一千二百二十五条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。该条中对于病历的范围确定为住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等。结合《医疗纠纷和处理条例》有关病历的规定，医疗机构和医务人员应该有针对性的做出对病历书写和管理的提升。医务人员在撰写病历时应实事求是，精确地写明患者就诊的日期，对诊疗过程精确地复制到电子病历上或纸质病历本上，对于每次问诊时患者的情况都应记录。如果病历撰写不规范、不及时，就会形成“瑕疵病历”甚至“虚假病历”。记录不完整或记录有错误、记录不及时的“瑕疵病历”将直接导致医疗机构、医务人员无法证明医疗活动无过错，无法证明医疗活动与损害结果之间不存在因果关系。

2、规范封存病历资料，及时告知患方封存、查阅、复制病历的相关规定

在医疗诉讼中病历作为证据使用，应尽量确保其为原始证据，即为封存的原件，因为原件为还原诊疗过程最真实的载体，所以在封存病历资料时应做到妥善保管，避免遗失、损毁，对于未完成的病历应先行封存已完成部分，再对后续部分进行封存。《医疗纠纷预防与处理条例》第二十三条第一款第二项规定，医疗纠纷发生后，医疗机构应当告知患者或者其他近亲属病历封存、查阅、复制的相关规定。故医疗机构未尽到告知义务导致患方以无法及时查阅病历为由提出抗辩的，医方应承担不利后果。

3、电子病历的制作应客观事实

对于电子病历，笔者认为最应该注意的是不应使用模板来充填内容，应该实事求是地把真实的诊疗过程还原。使用模板會使得储存在计算机内的病历所反应的事实与真实情况不符。使得发生医疗纠纷后，患方对病历不认可，医方承担其制作虚假病历的不利后果。

参考文献

[1]王春林.医疗损害责任纠纷的防范及应诉技巧[J].医学与法学，2018，10（1）：69，70.

[2]国家卫生和计划生育委员会.关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知（国卫办医发[2017]8号）[J].国家卫生和计划生育委员会公报.2017（2）：101.